新型生物陶瓷材料在深龋露髓乳磨牙直接盖髓中的应用效果

张薇，鲁旭

1 南开大学附属医院口腔科 （天津 300222）；2 天津市第三中心医院口腔科 （天津 300170）

近年来，随着口腔新材料、新技术的发展，以及口腔医师对牙髓生物学行为的深入研究，越来越多的医师在治疗乳磨牙龋源性露髓，尤其是深龋或可复性牙髓炎患牙时，会优先考虑直接盖髓以保留活髓患牙。牙髓组织病理学研究发现，龋坏露髓并不一定会使牙髓发生不可逆的改变，尤其是当被临床诊断为深龋或可复性牙髓炎时，待去除患牙的刺激后，牙髓仍可能恢复正常状态[1-2]。同时，新型盖髓材料的发展也极大地提高了直接盖髓的成功率，如三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）、生物陶瓷材料iRoot BP、生物活性牙本质替代材料Biodentin 等被证实有良好的生物相容性、密封性能、抗菌性和生物诱导特性[3]。临床研究显示，将MTA 作为盖髓剂进行恒牙直接盖髓的成功率可达80%～90%[4-5]。 但关于乳磨牙直接盖髓的研究较少，同时将新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus 用于乳磨牙直接盖髓也缺乏前瞻性研究，基于此，本研究将MTA 和iRoot BP Plus 作为盖髓剂，对98颗龋坏的乳磨牙进行直接盖髓，术后随访18个月，并评价疗效，旨在为儿童乳磨牙临床诊疗提供一定的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年1月于南开大学附属医院口腔科就诊的58例乳牙深龋患儿[98颗患牙（均为乳磨牙，且处于牙根稳定期，即乳磨牙牙根形成后到吸收前这一阶段；术前均被诊断为深龋伴正常牙髓或可复性牙髓炎）]，其中男25例（43颗患牙），女33例（55颗患牙）；年龄3.5～8.0岁。根据随机数字表法将患儿分为对照组30例（49颗患牙）和试验组28例（49颗患牙）。对照组男14例，女16例；年龄4.0～8.0岁，平均（6.15±0.25）岁。试验组男11例，女17例；年龄3.5～8.0岁，平均（6.05±0.28）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得南开大学附属医院医学伦理委员会审批，所有治疗患儿家属均知情同意。

纳入标准：全身无系统性疾病且牙根处于稳定期，即不存在生理性吸收；患牙无自发痛、夜间痛、放射性疼痛；患牙无叩痛，牙龈无红肿、瘘管，牙齿不松动；偶有食物嵌塞痛、冷热刺激敏感，为一过性，牙髓活力测试（冷测）正常或一过性敏感；患牙去净腐质后有露髓点，为针尖大小，直径＜0.5 mm，无明显渗血；患牙龋坏低密度暗影近髓，牙根无内外吸收，牙周膜、根尖周无异常病变，恒牙胚硬骨板无破坏。排除标准：有自发痛或激发痛史，即冷热酸甜刺激后疼痛明显，且持续一段时间才能缓解；患牙有叩痛；患牙腐质去净后，露髓孔较大，或有自发性出血。

1.2 方法

所有患儿均由同一位医师治疗，先常规使用阿替卡因肾上腺素注射液（商品名碧兰麻）局部麻醉患牙后，上橡皮障隔湿，使用无菌高速涡轮钻去腐，预备洞型，然后使用低速钨钢球钻去腐，去净洞壁腐质至近髓处时，再次更换无菌器械去净腐质，可见露髓孔，为针尖大小，直径＜0.5 mm，无自发性出血，随后将治疗计划告知患儿家属并签署知情同意书；治疗时用无菌0.9%氯化钠注射液冲洗窝洞，用无菌棉球擦拭窝洞并轻吹拭干。对照组用探针将预调拌的ProRoot MTA（Dentsply 公司，美国）轻轻置于穿髓处，且以无菌0.9%氯化钠注射液棉球轻压覆盖穿髓孔；试验组使用预混型膏状生物陶瓷材料iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix Inc.，加拿大）直接盖髓。两组盖髓厚度均为1.0～1.5 mm，覆盖范围为露髓孔边缘扩展1.0 mm 的健康牙本质，并用Lime-Lite 光固化垫底材料（Pulpdent，美国）薄层完全覆盖盖髓剂，固化20 s，且即刻行复合树脂Z350（3M，美国）黏结修复，修整外形，调颌并抛光。

1.3 评价指标

分别于术后2周及3、6、12、18个月对患儿进行复查，并嘱家属不适随诊。复查的主要内容如下：患儿主观症状和临床检查，包括视诊（充填体是否完好，牙龈是否正常，有无红肿、瘘管）、探诊（充填体边缘是否密合，有无继发龋）、叩诊（患牙有无叩痛）、松动度检查（患牙有无松动）以及牙周检查（患牙牙周有无红肿、出血、牙周袋）；牙髓活力测试；根尖X 线片检查（术后2周除外，根尖有无透射影，根尖有无内外吸收，恒牙胚硬骨板是否完好，牙本质桥形成情况）。直接盖髓成功：患儿无不适主诉，患牙充填体完好，无松动、叩痛，牙髓活力正常，牙龈无红肿、瘘管，X 线片显示根尖无透射影，牙根无内外吸收，恒牙胚硬骨板连续。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后疗效比较

纳入的58例患儿有2例失访，共56例（96颗患牙，每组48颗）完成随访，术后6、12、18个月，两组直接盖髓成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术后疗效比较[颗（%）]

2.2 两组术后牙本质桥形成情况比较

X 线片显示，术后12、18个月，两组牙本质桥形成率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后牙本质桥形成情况比较[颗（%）]

2.3 两组术后牙冠变色情况比较

术后18个月，对照组48颗（100.00%）患牙均发生了牙冠变色，试验组患牙均未发生牙冠变色，差异有统计学意义（χ2=96.000，P＜0.05）。

3 讨论

由于乳牙牙釉质和牙本质薄，矿化程度低，抗酸能力差，导致很多患儿家属在发现龋齿就诊时已发展为深龋，而深龋去腐时露髓是临床上很常见的情况。对于龋源性露髓的乳磨牙，以往临床多采用乳牙根管治疗术，但由于乳牙根充材料具有可吸收性，在治疗后的2～3年会出现乳牙牙根过早吸收的情况，导致乳牙早失，从而影响继承恒牙的正常萌出[6-7]。

近年来，随着研究的深入以及新型盖髓材料的出现，越来越多的医师愿意尝试保存活髓。本研究将诊断为深龋或可复性牙髓炎的乳磨牙随机分为两组，分别用MTA 和iRoot BP Plus 进行直接盖髓，并追踪观察疗效，发现术后12个月，对照组直接盖髓成功率为93.75%，试验组为95.83%，术后18个月，直接盖髓成功率有所降低，但试验组仍高达91.67%，说明采用iRoot BP Plus 进行直接盖髓对于深龋或可复性牙髓炎的乳磨牙是切实可行的，与以往关于MTA 和Biodentin 用于恒牙盖髓时的研究结果相似[8-11]。2019年，美国儿童牙科协会修订了关于无症状乳牙深龋的治疗指南，建议尝试保留活髓治疗，但应注意适应证的选择、治疗过程中的感染控制以及盖髓材料的选择。

直接盖髓成功的关键包含以下几个方面：适应证的把控；术中感染的严格控制；盖髓材料的选择以及良好的冠方封闭。其中，直接盖髓的适应证为诊断为深龋或可复性牙髓炎的患牙，与之对应的牙髓组织学状态为无炎症或仅为局部血管扩张，并无组织坏死和细菌侵入[1-2]。对牙髓状态的判断依赖于术前患儿的主诉和临床检查，只有符合深龋或可复性牙髓炎诊断的才可纳入研究，即术前无任何自发痛史，患牙无叩痛，牙龈无红肿、瘘管，牙齿不松动，牙髓活力正常或一过性敏感，X 线片显示根尖周无任何异常。同时，本研究要求去净腐质后的露髓孔直径＜0.5 mm，且无自发性出血，因为牙髓露髓孔的出血情况可反映牙髓炎症状态，一般认为出血越多，牙髓感染越严重。本研究根据欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）推荐的活髓保存感染控制方案，在治疗过程中，使用橡皮障隔湿，去腐至近髓处时更换无菌器械，去净腐质盖髓前使用无菌0.9%氯化钠注射液冲洗等，过程中遵循了无菌和微创的原则，严格控制了感染，并减少了对牙髓的刺激，提高了直接盖髓的成功率。

iRoot BP Plus 作为一种新兴的生物活性盖髓材料，由硅酸钙、硫酸钙、氧化锆、氧化钽、磷酸氢钙和填料按一定的比例组成，是一种预混即用的亲水纳米生物陶瓷材料，其生物学和理化性能与MTA 相似，封闭性好，且具有良好的生物相容性与抑菌性能以及一定的促进组织再生的能力。有研究表明，iRoot BP Plus 可促进牙髓细胞分化成牙本质，进而起到保护牙髓的作用[12-14]。王霄燕等[15]的临床研究将iRoot BP Plus 用于乳磨牙活髓切断术中，结果显示，术后18个月的成功率高达98.4 %。Shi 等[16]的动物实验研究表明，可将iRoot BP Plus 与MTA用于直接盖髓且两者效果相似。本研究结果显示，术后6、12、18个月，iRoot BP Plus 的直接盖髓成功率均略高于MTA，但两者比较无显著差异，与以上研究结果相似。但由于iRoot BP Plus 操作方便，无需调拌，更推荐用于临床。

本研究X 线片显示，术后12、18个月，两组牙本质桥形成率比较无显著差异，但本研究并未将牙本质桥形成当作直接盖髓成功的指标，是因为牙本质桥的概念备受争议，有学者认为， 牙本质桥是通过组织学研究识别的，并不能通过影像学检查来作出准确的判断[17]。本研究直接盖髓后即刻行复合树脂修复外形，在缩短治疗疗程的同时，极大地保证了冠方封闭，提高了成功率，同时也为观察牙齿变色情况提供了便利，本研究结果显示，术后18个月，对照组48颗患牙均发生了牙冠变色，试验组患牙均未发生牙冠变色。作为盖髓剂，虽然MTA 与iRoot BP Plus 具有相似的治疗效果，但其操作性差，且存在使牙冠变色等不足，而新型盖髓材料iRoot BP Plus 很好地解决了上述问题，节省了操作时间，尤其对于低龄配合度不高的患儿，更便于临床操作。

综上所述，对于诊断为深龋或可复性牙髓炎的乳磨牙，使用MTA 或iRoot BP Plus 进行直接盖髓治疗均可取得较好的临床疗效，但iRoot BP Plus 临床操作性强，且不会引起牙冠变色，更推荐临床使用。但由于本研究样本量较少，且随访时间短，未来还需大样本、长时间进一步研究验证。