堪萨斯分枝杆菌肺病与耐药性肺结核的CT 影像特征比较

杨晴媛，乔杰，邢志珩（通信作者）

1 天津市海河医院 （天津 300350）；2 天津市呼吸疾病研究所 （天津 300350）；3 国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室 （天津 300350）；4 天津市第一中心医院 （天津 300192）

2010年，我国结核病耐药率已达到42.1%[1]。耐药性肺结核对人体肺部的破坏性强且治愈率低、病死率高[2]，其已成为我国结核病诊治的一大难题。非结核分枝杆菌肺病的临床表现及CT 影像特征不典型，确诊难度较大，极易被临床误诊为肺结核，影响患者的治疗效果和预后[3-4]。非结核分枝杆菌菌属中的堪萨斯分枝杆菌与结核分枝杆菌同属于缓慢生长型分枝杆菌[4]，与其他非结核分枝杆菌肺病相比，堪萨斯分枝杆菌肺病更容易发生空洞[5]，而耐药性肺结核的影像表现复杂多样且同样好发空洞[6]。堪萨斯分枝杆菌肺病与耐药性肺结核患者的临床及影像特征虽相似，但两者的治疗方案却存在差异，故准确的鉴别诊断对改善患者预后具有重要意义。目前，国内缺乏以上两种疾病CT 影像特征比较的相关报道。基于此，本研究回顾性分析天津市海河医院2015年1月至2019年10月确诊的40例堪萨斯分枝杆菌肺病和40例耐药性肺结核患者的临床及影像资料，旨在比较两种疾病的CT 影像特征，以期提高临床鉴别诊断水平，减少误诊误治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析天津市海河医院2015年1月至2019年10月确诊的40例堪萨斯分枝杆菌肺病和40例耐药性肺结核患者的临床及影像资料。40例堪萨斯分枝杆菌肺病患者中，男32例，女8例；年龄25～85岁，平均（46.95±16.54）岁；均符合《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[4]中的诊断标准，其中两次痰培养为同一致病菌的35例，支气管肺泡灌洗液培养阳性且阳性度2个“+”以上的5例；排除免疫缺陷患者。40例耐药性肺结核患者中，男32例，女8例；年龄22～79岁，平均（46.05±15.77）岁；均符合WS 288-2017《肺结核诊断》[7]中的诊断标准，采用BACTEC MGIT快速培养仪行痰结核菌药物敏感试验（试验采用最低抑菌浓度法），其中28例对利福平耐药，35例对异烟肼耐药，22例对链霉素耐药，4例对乙胺丁醇耐药；排除免疫缺陷患者。堪萨斯分枝杆菌肺病患者与耐药性肺结核患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

仪器采用Toshiba Asteion 4层螺旋CT 扫描机和GE BrightSpeed 16层螺旋CT 扫描机。患者取仰卧位并将双臂上举抱头，于患者深吸气末屏气时扫描，扫描范围自胸廓入口至肋膈角以下。扫描参数：管电压120 kV，管电流120 mA，矩阵512×512，采用标准算法及高分辨算法重建，重建层厚1.50 mm，重建间隔1.50 mm。影像分析方法：由1名影像诊断医师阅片，1名高年资影像诊断医师复核阅片结果，观察患者CT 图像中病灶累及肺叶数目、分布部位；是否发生毁损肺、肺容积减小、实变、磨玻璃密度影、空洞、支气管扩张、结节、树芽征或小叶中心结节、纤维索条、钙化灶，心包是否增厚或有积液，淋巴结是否增大、钙化，胸膜是否有渗出、增厚、钙化，测量检出结节者最大结节平均径（最大横截面内的长径与短径平均值）；观察空洞分布部位及数目，空洞壁是否光滑、有无钙化，空洞周围是否存在卫星灶及引流支气管，是否发生虫蚀样空洞，测量检出空洞者最大空洞洞壁最厚处、空洞腔平均径（最大横截面内的长径与短径平均值）；观察支气管扩张分布部位、类型及例数，扩张支气管腔内是否有黏液栓。

1.3 观察指标

比较两种疾病患者确诊后首诊CT 与治疗后复查CT 的影像特征。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用t检验或Mann-WhitneyU检验，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法，等级计数资料采用Mann-WhitneyU检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种疾病确诊后首诊CT 影像特征比较

确诊后首诊CT 检查时，两种疾病的影像特征均呈双肺多叶广泛分布，堪萨斯分枝杆菌肺病的病变累及下叶检出率低于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种疾病的病变累及肺叶数、左右侧别及其他肺叶分布比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两种疾病的影像特征大体相似，堪萨斯分枝杆菌肺病的肺容积减小、实变检出率均低于耐药性肺结核，结节直径小于耐药性肺结核，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两种疾病的其他影像特征检出率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 堪萨斯分枝杆菌肺病与耐药性肺结核首诊CT 影像特征比较

堪萨斯分枝杆菌肺病的下叶空洞检出率低于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05）；与耐药性肺结核比较，堪萨斯分枝杆菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、钙化少的特征，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种疾病的其他空洞影像特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 堪萨斯分枝杆菌肺病与耐药性肺结核首诊CT 的空洞影像特征比较

堪萨斯分枝杆菌肺病的下叶支气管扩张、柱状支气管扩张的检出率均低于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种疾病的其他支气管扩张影像特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 堪萨斯分枝杆菌肺病与耐药性肺结核首诊CT 的支气管扩张影像特征比较[例（%）]

2.2 两种疾病治疗后复查CT 影像特征比较

治疗后，30例堪萨斯分枝杆菌肺病患者完成了复查CT 检查，40例耐药性肺结核患者均进行了复查CT 检查，堪萨斯分枝杆菌肺病确诊后首诊CT 与复查CT 的间隔时间短于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05）；堪萨斯分枝杆菌肺病影像随访好转率高于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 堪萨斯分枝杆菌肺病与耐药性肺结核治疗后复查CT 影像特征比较

3 讨论

近年来，有研究发现，堪萨斯分枝杆菌肺病好发于上叶，以薄壁空洞、支气管扩张、结节、树芽、小叶中心结节、实变为主要影像特征[5，8-11]；耐药性肺结核的影像表现多样、累及范围广，多发厚壁空洞、结节、实变、索条，病程长且易出现毁损肺[6]。本研究结果显示，两种疾病确诊后首诊CT 的影像特征大体相似，均呈双肺多叶广泛分布，堪萨斯分枝杆菌肺病的病变累及下叶检出率低于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05）；堪萨斯分枝杆菌肺病的肺容积减小、实变、柱状支气管扩张检出率均低于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因分析如下：堪萨斯分枝杆菌肺病对肺的破坏性弱，肺内气道通畅、支气管破坏少，渗出性病灶易吸收，对支气管壁的破坏性弱，故不易引起肺容积减小、实变及柱状支气管扩张；而耐药性肺结核对肺的破坏性更强，肺内气道被破坏或堵塞，浆液性或浆液纤维性炎逐渐加重，支气管壁被破坏，导致发生肺容积减小、实变及柱状支气管扩张[12]。本研究结果显示，与耐药性肺结核比较，堪萨斯分枝杆菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、少钙化的特征，结节更小，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因分析如下：堪萨斯分枝杆菌肺病对引流支气管破坏少，空洞腔内坏死物能较好地引流排出，空洞壁纤维化较好，形成了光滑不易钙化的薄壁空洞；而肺结核空洞腔内坏死物引流不畅或引流支气管被破坏，这会导致空洞壁厚、不光滑、钙化而不易闭合，抗结核药物难以透过较厚的空洞壁，长期低浓度药物刺激导致了耐药性肺结核的发生，随着病情迁延不愈，由类上皮细胞和多核巨细胞构成的肉芽肿结节逐渐增大[12]，故与堪萨斯分枝杆菌肺病相比，耐药性肺结核的空洞壁厚、不光滑、多钙化，结节更大。两种疾病的其他影像特征比较大体相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究结果显示，堪萨斯分枝杆菌肺病确诊后首诊CT 与复查CT 的间隔时间短于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明临床观察耐药性肺结核变化情况所需间隔时间更长。此外，本研究发现，患者确诊后首诊CT 与复查CT 相比，病情好转在影像上主要表现为实变范围缩小或空洞壁变薄或空洞腔缩小、闭合，体现了渗出性病变吸收、空洞愈合的趋势，病情进展在影像上主要表现为实变范围扩大或空洞壁变厚或空洞腔增大，体现了渗出性病变、空洞不愈恶化的趋势。本研究结果显示，堪萨斯分枝杆菌肺病影像随访好转率高于耐药性肺结核，差异有统计学意义（P＜0.05），再次提示堪萨斯分枝杆菌肺病对肺的破坏性弱、预后好，耐药性肺结核对肺的破坏性强、预后差。

既往研究表明，堪萨斯分枝杆菌肺病患者对利福平敏感[4，13]，肺结核患者对异烟肼、链霉素耐药率较高，其中复治患者对利福平耐药率较高[1]，这与rpoB 基因81bp热点区域531和526位点突变有关[14]。因此，与耐药性肺结核不同的是，堪萨斯分枝杆菌肺病的治疗推荐使用利福平和大环内酯类药物[4]。

既往有不少研究对非结核分枝杆菌肺病与耐药性肺结核的影像特征进行比较，但不同菌种非结核分枝杆菌肺病的影像特征不尽相同，目前仍缺乏更为细致的比较研究。本研究的不足之处在于样本量较少，结果存在一定的局限性，日后需增大样本量，做进一步深入研究。

综上所述，堪萨斯分枝杆菌肺病与耐药性肺结核的临床及影像特征虽相似，但也存在着一定的差异性。堪萨斯分枝杆菌肺病的病变累及下叶检出率低于耐药性肺结核；肺容积减小、实变、下叶空洞、下叶支气管扩张、柱状支气管扩张检出率均低于耐药性肺结核；与耐药性肺结核比较，堪萨斯分枝杆菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、少钙化的特征，结节直径小，预后较好。临床应提高对这两种疾病的认识，掌握其CT 影像特征，及时进行鉴别诊断，以选择可靠的治疗方案，减少误诊、误治。