紧急介入治疗对高危急性非ST段抬高性心肌梗死患者12个月临床结果的影响

孙玉娟，袁静，黄秀丽，易东，邱令智，鄢华

近年来，对非ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）的治疗策略越来越积极。目前NSTE-ACS指南推荐的介入策略主要取决于危险分层，对于符合GRACE评分为极高危标准的患者应选择2 h内紧急侵入性治疗策略；对符合高危标准者应选择24 h内早期侵入性治疗策略；对符合中危标准者应选择72 h内延迟侵入性治疗策略；对无上述情况者建议先行无创方法进行缺血评估[1]。指南虽规定了介入治疗的最晚时间窗，但最佳介入时机仍未解决。对于极高危急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者行紧急介入治疗可降低主要不良心血管事件（MACE），尤其可降低死亡和再发心肌梗死，但对于非极高危NSTEMI患者行紧急介入治疗是否也能带来更大获益仍有很大争议，部分研究结果存在不同观点[2-5]。本研究将探讨高危NSTEMI患者行紧急经皮冠状动脉介入治疗（PCI）12个月随访临床结果，以期为NSTEMI治疗策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续收集自2018年1月1日～2018年12月31日于武汉亚洲心脏病医院行PCI的高危NSTEMI患者127例，其中男性91例，女性36例，年龄45～86（64.02±8.78）岁。入选标准：符合NSTEMI诊断标准[6]；高危患者，存在至少下列一项表现：肌钙蛋白水平升高或降低与心肌梗死一致；动态ST段或T波改变（有或无症状）；GRACE评分＞140；接受PCI的患者。排除标准：极高危患者，存在至少下列一项表现：血流动力学不稳定或心源性休克；再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛；危及生命的心律失常或心跳骤停；心肌梗死的机械性并发症；急性心力衰竭；ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高；中低危患者[1]；未接受PCI的患者。依据介入治疗时间窗分为紧急PCI组（确诊后2 h内行PCI者81例）和早期PCI组（确诊后2～24 h内行PCI者46例）。

1.2 方法

1.2.1 基本资料收集基线临床资料通过查阅原始病案记录获得。冠状动脉造影特征、PCI相关数据通过2名中级或以上职称医师（PCI的治疗经验≥3年，年手术量≥300例）共同阅片及查阅PCI手术操作记录获得。

1.2.2 治疗入院立即给予双联抗血小板治疗负荷剂量（阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg或阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg），给予维持剂量双抗治疗：阿司匹林100 mg 1/d+氯吡格雷75 mg 1/d或阿司匹林100 mg 1/d+替格瑞洛90 mg 2/d。如患者已开始行双联抗血小板治疗，则继续给予标准维持剂量治疗。若无禁忌症，基础用药按照指南要求给予低分子肝素、他汀类降脂、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB药物。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、尼可地尔的使用依赖术者判断。

1.2.3 随访住院期间发生MACE、住院时间通过查阅原始病案记录获得。随访3个月、12个月的MACE通过对患者在心内科门诊或电话随访获得。MACE定义为心源性死亡、再发非致命性心肌梗死。

1.3 统计学分析所有数据采用SPSS 22.0软件进行处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。应用Logistic回归分析进入法，在校正基线不匹配的相关因素的情况下，来进一步评价确诊后行PCI时间与12个月MACE事件的关系，并计算其OR值及其95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线临床资料比较两组基线临床资料比较，紧急PCI组男性比例及既往有高血压病史比例均高于早期PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。紧急PCI组入院时白细胞计数、粒细胞计数均高于早期PCI组，淋巴细胞计数低于早期PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者其余基线临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 两组患者基线临床资料的比较

2.2 两组患者冠脉造影特征与PCI相关数据比较紧急PCI组与早期PCI组病变血管支数、罪犯血管分布、择期血运重建计划、围术期循环器械辅助比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 两组冠脉造影特征与PCI相关数据比较分析

2.3 两组患者主要研究终点事件比较12个月随访，紧急PCI组主要研究终点MACE发生率高于早期PCI组，差异无统计学意义（3.704% vs. 2.174%，P=1.000），两组心源性死亡与再发非致命性心肌梗死比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组住院时间与术后12个月随访口服药物治疗比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访发现，患者出院后遵医嘱口服药物治疗疗效比较满意，能坚持配合随访的患者就医依从性较好，规律复查及服药，在出现药物副作用、病情变化时配合医生停药和更改口服药（表3）。

表3 两组患者PCI术后住院期间临床终点与随访12个月临床终点比较分析

2.4 多因素Logistic回归分析将MACE事件作为因变量，把确诊后行PCI时间、男性比例、既往患高血压比例、入院时白细胞计数、粒细胞计数、淋巴细胞计数均引入方程，应用Logistic回归分析进入法确定确诊后行PCI时间是否与12个月的MACE事件独立相关。结果显示：校正上述因素后PCI时间仍与MACE事件不相关，提示紧急介入干预不能降低高危NSTEMI患者PCI后12个月MACE发生率（表4）。

表4 多因素Logistic回归分析PCI时间与MACE事件的相关性

3 讨论

NSTEMI在临床中较常见，其治疗复杂，远期预后差[7,8]，占目前全部心肌梗死的60%～70%[9]。临床指南均强调对于NSTE-ACS危险分层高危的患者推荐再血管化治疗[10]。虽然循证医学证据支持早期介入治疗，但高危NSTEMI患者的最佳介入时机该如何选择和界定目前仍存在争议。不同的研究方法得出不同的结论，本研究通过12个月随访，紧急PCI组主要研究终点MACE发生率高于延迟PCI组，但差异无统计学意义（3.704% vs. 2.174%，P=1.000），心源性死亡与再发非致命性心肌梗死两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。然而，Jiang等[11]对10项临床试验共计39 453例NSTE-ACS患者进行介入时机的荟萃分析，研究显示高危NSTE-ACS患者早期介入治疗的最佳时机在24 h内，而＜3 h则存在早期危害。另外一项前瞻性研究表明[5]，与延迟24～48 h PCI的NSTEACS患者相比，紧急（入院＜2 h）PCI的NSTEACS患者的围手术期心肌梗死发生率增加，该项研究结果提示高危、非难治性NSTE-ACS患者的应在入院后至少延迟24 h行PCI。相反，国外一项单中心前瞻性随机对照试验研究发现[3]，行紧急（入院＜2 h）PCI与行延迟（2～72 h）PCI的NSTEMI患者相比，虽然两者在30 d内和1年内发生死亡、再发心肌梗死或复发心肌缺血的终点事件的风险都很低，但紧急PCI能降低NSTEMI患者在30 d内和1年内发生死亡、再发心肌梗死或复发心肌缺血的终点事件的风险。也有某些研究得出阴性结果，如LIPSIA-NSTEM随机对照研究[4]，在6个月的随访期间内，紧急（入院＜2 h）、早期（10～48 h）和延迟（＞48 h）介入组的死亡率、再发心肌梗死率、顽固性心绞痛和再住院率均无统计学差异。与本研究得出的结果相似，即与早期介入治疗相比，紧急介入治疗不能降低高危NSTEMI患者PCI后12个月MACE发生率。本研究中NSTEMI高危患者心源性死亡及再发非致命性心肌梗死的发生率均低于国外研究结果[12]。可能与国家胸痛中心建设的推进、不断规范化管理急性心肌梗死的诊治流程、延迟介入组实施的介入时间相对较早等有关，这些均可能是促使NSTEMI患者MACE事件发生率降低的原因。

本研究中，两组基线临床资料比较，紧急PCI组男性比例及既往有高血压病史的患者比例均高于早期PCI组（77.778% vs. 60.870%，P=0.042）；出现这种结果的原因可能与女性急性冠脉综合征（ACS）症状表现不典型相关，女性更可能在心肌梗死后期出现胸痛[13]。紧急PCI组入院时白细胞计数、粒细胞计数均高于早期PCI组，淋巴细胞计数低于早期PCI组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。资料显示，急性心肌梗死（AMI）时组织损伤、应激反应引起白细胞计数增多且变形能力下降，活化的白细胞易于聚集等因素均可导致微循环障碍加重心肌缺血[14]。中性粒细胞与血管内皮细胞黏附和沿血管壁聚集，并使中性粒细胞活化，释放大量氧自由基，或通过脂质过氧化酶促进花生四烯酸代谢产物的生成（主要是白三烯），两者均能使心肌损伤[15]。国内有研究报道[16]，AMI的面积越大，白细胞升高越明显，发生心律失常、心力衰竭的危险越高。国外有相关研究表明，外周血淋巴细胞计数的减少直接反映了AMI的严重程度[17]。AMI时会伴随淋巴细胞计数减少，其机制是发生AMI时，应激状态使糖皮质激素和儿茶酚胺水平不断增高，二者可促进外周淋巴细胞凋亡，同时减少淋巴细胞的增殖和分化。以上研究结果均表明，紧急PCI组较早期PCI组病情程度更重，可能造成紧急PCI组MACE事件发生率高于早期PCI组，进而影响研究结果。另外，经Logistic回归分析，结果显示校正这些差异后紧急介入干预的效果仍不优于早期介入干预者。也从一定程度反映了紧急介入治疗可能部分降低了紧急PCI组发生MACE的风险，从而使两组患者12个月MACE事件发生率无统计学差异，后续需要更多的研究。

尽管目前国内外多数相关研究与我们结论一致，即紧急较早期PCI不能降低NSTEM高危患者1年心源性死亡、再发非致命性心肌梗死的发生率。但本研究尚存在一定局限性，首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较少，随访过程中部分患者失访，可能对统计结果及判读产生潜在影响；其次，本研究随访形式主要为电话随访，心脏事件判定依赖于患者主观症状及定期复诊的短时间心脏相关检查结果，部分无症状心脏事件或未捕获的心脏事件未能被有效记录，可使MACE发生率被低估，而一些非心脏相关主诉被患者或随访医师误判为心脏事件亦可使MACE发生率被高估，故判定MACE的客观证据仍需不断完善以校正相关偏倚；最后，尽管本研究已严格设定纳入及排除标准，但尚存在部分不可避免之偏倚，如不同患者发病时间到入院后确诊时间间期不明确，客观上符合纳入标准但患者病情存在动态改变，原发疾病病程不明及排除危重症患者等因素，均对最终结果及结论判读产生潜在影响。