京津冀心内科医师中西医结合诊疗指南/共识使用率和满意度的调查分析

张悦，李悠悠，王怡杨，曹敏，王蕾，边育红，赵舒武，毕颖斐

中西医结合是中国原创的、特有的医学体系，京津冀是中西医结合的发祥地，近现代涌现出一大批中医药知名专家学者、领军人才，成为推动中医药事业发展的重要力量。诊疗指南和专家共识是合理规范中西医结合临床实践的有效策略，近20年国内出版和发表了诸多中西医临床实践指南和专家共识。随着中医药循证评价实践工作的开展，中西医结合诊疗指南/共识（下文简称指南/共识）取得了长足进步。

中西医结合治疗心血管疾病具有确切和独特的临床疗效，近些年，政府部门和行业学会发布了基于循证医学证据的心血管疾病中西医临床实践指南和专家共识，然而其在临床的使用情况及存在的问题尚不清楚。本研究以京津冀心内科医师为受访对象，对近3年心内科疾病中西医结合诊疗指南/共识的使用度和满意度进行调研，了解指南/共识在京津冀地区的使用情况和存在问题，为中西医临床实践指南/共识的推广使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象研究针对京津冀心内科临床医师，对2016～2018年心内科疾病的中西医结合诊疗指南/共识的使用率和满意度进行调查。为提高问卷调查的代表性和覆盖面，受访医师涵盖多个学历水平、职称水平、所属医院等级和类型等。电子检索维普网、万方和中国知网，查询2016年1月～2018年12月中国公开发表的心内科疾病中西医结合诊疗指南或共识，结果检索到专家共识4篇、指南1篇。专家共识包括2016年《中国中西医结合杂志》、《中西医结合心脑血管病杂志》和《心脑血管病防治》联合发表的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[1]；2017年《中国循环杂志》[2]发表的《中西医结合冠状动脉旁路移植术Ⅰ期心脏康复专家共识》；2017年《中国全科医学》发表的，由中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组相关专家制定的《双心疾病中西医结合诊治专家共识》[3]；2017年发表于《中国高血压杂志》的《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》[4]，以上专家共识均非更新版。2018年发表于《中国中西医结合杂志》的《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》为《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》的第二版更新[5]。

1.2 问卷设计和调研方法问卷由受访医师的基本信息、受访医师对指南（共识）的使用情况、受访医师对指南（共识）的满意度评价等三部分组成，涉及题目均为单项选择题。本次调查以问卷星网站为平台，利用微信社交软件进行问卷发放（调查员均经过两周严格、系统的培训，且通过预调查获得调查经验），所有医师均自愿并以匿名方式完成问卷填写。问卷作答符合答卷要求视为有效问卷；无效问卷排除标准为：第一部分基本信息填写不全、总条目有效完成度低于85%、明显随意勾选、问题填写存在逻辑性错误。

1.3 问卷的回收和统计方法通过问卷星网站、按照问卷排除标准，剔除回收问卷中的无效问卷。受访者对指南/共识的使用情况分为“总是使用”“经常使用”“使用”“偶尔使用”“从不使用”，填写“总是使用”“经常使用”“使用”认定为受访者对指南使用率较高；填写“偶尔使用”“从不使用”认定为受访者对指南使用率较低，并以此作为问卷使用率的统计标准。问卷中满意度调查共有13个问题，将每题的选项赋值不同分数：如“非常满意”计为5分，“比较满意”计为4分，“一般”计为3分，“不满意”计为2分，“很不满意”计为1分，将每题所得分值相加计为受访医师对指南/共识的满意度分值，指南/共识满意度总分计为65分。受访医师对指南/共识满意认可度越高则分值越高，将13个问题得分相加，总和计为“对指南共识质量的满意度总体评价”。所得分数被看作连续性数值变量与基本信息进行相关性检验。

1.4 统计学方法数据分析利用SPSS 25.0软件，对问卷所涉及量表题项计算 Cronbach's α系数以评价问卷总体信度；正态分布计量资料组间比较采用方差分析，非正态分布计量资料组间比较则采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较使用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查问卷的信度分析运用SPSS 25.0将数据录入进行处理得到问卷的内部一致性信度 Cronbach's Alpha Based on Standardized Items，Cronbach's Alpha（克朗巴赫系数法）系数为0.984（表1），克朗巴赫系数＞0.8 说明预测问卷在总体上具有良好的内部一致性和稳定性。

表1 问卷内部一致性信度分析

2.2 有效回收问卷一般情况本次问卷调查共得到635份回复，依据剔除标准剔除无效问卷8份，有效问卷共627份，有效率为98.7%。有效回收问卷中女性受访医师365人，占比58.2%，男性262人，占比41.8%；受访医师的职称分布显示高级职称占比35.88%，中级职称占比39.55%，初级和其他占比24.56%；受访医师中超半数（61.56%）最高学历为本科，而研究生学历的受访医师占比为31.26%；66.35%的受访医师第一学历专业为临床医学、29.34%为中医和中西医临床医学；55.82%的受访医师工作年限为大于5年且小于等于20年；55.98%受访医师来自二级医院，36.68%受访医师来自三级医院；从医院性质结果分析，西医医院占比最多（57.58%）、中医及中西医结合为特色医院占比34.45%（表2）。

表2 有效回收问卷医师一般情况汇总表

2.3 受访医师对指南/共识的使用率结果表3数据显示，受访医师对指南/共识的总体使用率为74.48%（使用率较高人数/总人数）。具体而言：高级职称的受访医师（77.78%）对指南/共识使用率高于初级职称者（67.26%）；就工作年限而言，工作时间＞30年的受访医师对指南/共识使用率最高（84.91%）；随着受访医师学历的升高，对指南/共识的使用率也随之升高，有82.14%研究生学历的受访医师表示对指南/共识使用较多；以临床医学为第一专业的受访医师对指南/共识使用率最高，占比76.92%；从医院类型看，就职于西医医院的受访医师对指南使用率最高，占比78.39%；来自三级医院的心内科受访医师对指南/共识使用率较高，占比81.74%。进一步对数据进行卡方检验，发现不同学历等级、不同就职医院等级和类型的心内科医师对指南/共识的使用率具有显著差异性（P＜0.05）。

表3 受访医师对指南和共识的使用率结果

2.4 受访医师对指南/共识的满意度结果采用SPSS 25.0软件对数据进行分析，数据符合正态分布，采用单因素方差分析。由表4可知，所有类型受访医师对指南/共识满意度评分都在43～51分间，满意度高达66.15%～78.46%。就受访医师的特征统计结果显示，受访医师对指南/共识的满意度，受到其职称、工作年限、第一学历专业、就职医院类型和等级的影响（P＜0.05）；而受访医师的最高学历特征与其对指南质量的满意度无明显差异（P＞0.05）。

表4 受访医师对指南/共识满意度的描述性统计

3 讨论

本次调研回收问卷有效率为98.7%，提示本次调研结果有效。有效受访医师一般特征中，不同性别和不同职称的占比较均衡，基本不会对调查结果产生倾向性影响。其他特征，包括最高学历、工作年限、第一学历专业及就职医院级别和医院性质，在本次有效受访医师中分布具有不均衡性，调研结果具有一定的倾向性：就学历水平特征，调研结果更倾向于反映本科层次心内科医师对指南的意见；就工作年限分析，调研反映了临床中青年主力军医师的情况；对于就职医院性质而言，更大程度上体现了二级医院心内科医师对指南/共识的使用率和满意度；就受访医师的第一学历和就职医院类型分析，受访医师主要集中于临床医学专业和西医医院工作。截至2018年底，我国执业医师数量达到360.7万，中医执业（助理）医师占比维持在30%左右[6]；国家卫生健康委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》[7]统计结果显示，2019年全国医院总量为34 354所，西医医院29 415所，占比85.6%，本次受访医师的第一学历和就职医院类型虽不够均衡，但与目前医学毕业生专业和医院性质的整体分布基本吻合，故本次调研结果仍具有代表意义，能够为临床中西医结合指南/共识的推广和使用提供数据参考。

调研结果显示不同特征心内科医师对指南/共识的使用率均较高，表明京津冀地区对心血管疾病中西医结合诊疗指南/共识的普及和推广工作效果较好，对于推进心血管疾病中西医结合临床实践具有重要意义。受访医师的职称、最高学历以及就职医院等级特征中，对指南/共识使用率基本呈现出正向趋势，即随职称、学历等级和工作医院等级的增高，对指南/共识的使用率逐渐增高，且不同学历等级和处于不同工作医院等级就职的心内科医师对指南/共识的使用率有显著差异性，可能与高层次医师人才拥有更多途径和机会接触掌握前沿医学动态有关。因此，医院应更加注重医生团体的整体化发展，举办学术会议或讲座，提供学习平台，提高一线医生对指南/共识的了解与学习，满足其知识需求。

与上述各类型医师对指南/共识使用率不同的是，在职称及就职医院等级特征中，级别最高的心内科医师反而对指南/共识的满意度最低。提示指南/共识不能够完全满足心内科医师，特别是高层次医生的知识需求，通常级别较高的临床医师医学素养更高，而医师的素质、特别是循证医学及其相关知识的继续教育，是影响临床指南/共识满意度的重要因素。研究结果尚显示中级职称、工作年限在10～20年、就职于二级医院的受访医师对指南/共识的满意度最高，这表明指南/共识能对中级水平的医师和基层医院提供较多的知识支撑。综上分析，由于不同等级或就业医院类型的医师所面对患者的人口学特征、患者疾病的复杂性（如是否存在并发症等）和严重程度不同，对指南/共识内容的需求也不同。在制定指南/共识时，应充分考虑医务人员的素质，明确指南/共识的具体适用对象，可对指南/共识内容进一步分层次细化、深化，尽量满足各类型医师的知识需要。

4 小结

问卷调查数据较客观地反映了2016～2018年心内科疾病中西医结合诊疗指南/共识在京津冀的临床使用率和满意度现状。一方面表现为指南/共识的推广和普及工作得到了极大提升，且指南/共识的编写质量及其对临床工作的规范性指导取得了一定的进步。另一方面，针对指南/共识制定的建议：进一步加强中西医循证证据方法学的研究，创造出适用于中西医结合医学的循证证据方法学，提升指南/共识的可靠性、安全性、减少争议性；应更积极、更全面加强指南/共识在西医医院和基层医院中的推广和普及工作，全面促进心血管疾病中西医结合临床实践工作的合理化和标准化，使中西医结合医学更好地服务于心血管疾病患者。