单孔胸腔镜肺癌根治术中迷走神经保护对手术效果及术后并发症的影响

刘文健， 姚龙， 王浩， 张仁泉

肺癌的发病率和致死率均居恶性肿瘤首位。80%～85%的肺癌为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，手术切除是早期NSCLC的首选治疗方案[1]。传统的开胸手术(open thoracotomy，OT)是安全有效的手术方式，但手术创伤大，术后并发症发生率高，且术后并发症是患者死亡的主要原因[2]。随着微创技术的发展，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已成为胸外科的主流手术方式，采用VATS行肺叶切除的患者术后并发症少，住院时间短[3]。近年来临床逐渐开始使用单孔胸腔镜取代多孔胸腔镜，单孔胸腔镜手术是直线视野，手术器械能直接接触目标组织，可保证操作者视野的深度和清晰度，在一定程度上更好地实现对迷走神经的保护[4]。研究表明，外科手术中保护迷走神经功能够降低术后并发症的发生率和死亡率，促进患者术后康复[5]。迷走神经广泛分布于各内脏器官中，在促进胃肠运动、保护心脏节律、调整呼吸频率、参与抗炎反应等方面发挥重要作用[6]。但是在对NSCLC患者进行单孔胸腔镜手术中实施迷走神经保护对术后并发症的影响尚不清楚。本研究选取行单孔胸腔镜肺癌根治术的84例NSCLC患者，其中54例在术中进行了迷走神经保护，30例未进行保护，通过比较两组手术相关指标和术后并发症，以期探讨在单孔胸腔镜肺癌根治术中进行迷走神经保护的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至8月安徽医科大学第一附属医院胸外科收治的84例NSCLC患者，均行单孔胸腔镜肺癌根治术切除肺叶，年龄51～68岁，其中男48例，女36例，术前均无基础疾病。纳入标准：①肿瘤分期为Ⅰ～Ⅱb期；②术前未进行放疗、化疗、免疫治疗等；③采用单孔胸腔镜肺叶切除术+系统性淋巴结清扫；④临床资料完备。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或其他器官肿瘤肺转移；②小细胞肺癌或神经内分泌肿瘤；③有基础疾病者；④有胸部手术史者；⑤不能耐受手术者。本研究经我院医学伦理委员会批准同意(审批号：PJ2020-15-20)。

1.2 手术方法 所有患者采用静吸复合全身麻醉+双腔气管插管，健侧90°卧位，垫高胸部折刀体位。术者位于患者腹侧，于腋前线与腋中线之间第5肋间做一长约4.0 cm的切口，孔内放置切口保护套(图1)。将胸腔镜和手术器械分别置于切口上下缘，手术器械均经该切口进行操作。分别处理肺部血管、支气管、肺裂，将切除的肺组织从操作口中取出。术后留置引流管并行肋间神经封闭。迷走神经保护过程：用纱布钳将肺由前向后牵拉，充分暴露隆突位置，电钩切开纵隔胸膜上至锁骨下动脉，下至肺静脉上缘，充分暴露迷走神经主干及肺叶分支。清扫隆突下淋巴结及气管旁淋巴结时，用吸引器挑开迷走神经，防止热电损伤迷走神经主干及肺支，进而保护迷走神经(图2A)。如在术中发现胸腔严重粘连、隆突下明显肿大淋巴结、肿块较大的中央型肺癌、肺门融合肿大淋巴结等情况，无法保护迷走神经，因此未行迷走神经保护(图2B)。本组84例患者中54例在术中进行了迷走神经保护，为研究组；30例未行迷走神经保护，为对照组。各组的性别、年龄、病理分期比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

图1 单孔胸腔镜手术操作

注：2A：进行迷走神经保护；2B：因在术中发现肺门融合肿大淋巴结，无法保护迷走神经，所以未行迷走神经保护。图2 单孔胸腔镜肺癌根治术中对迷走神经处置情况

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标 记录并比较两组患者手术相关指标(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、住院时间)，以及与术后迷走神经损伤相关的并发症，主要包括以下几个方面：①胃肠胀气：腹部查体叩诊有鼓音；X线片提示有气液平面形成，同时观察到胃内大量积气(以X线片中看到胃大体轮廓为标准，图3)；患者无排便排气。②心律失常：术后出现连续性房性早搏、连续性室性早搏、室性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心室颤动等；同时发生心律失常前患者的血氧饱和度维持在95%以上，可排除缺氧造成的心律失常。③肺部感染：X线片提示肺部有炎性渗出改变；血常规检查提示白细胞、中性粒细胞数值升高。④排痰困难：查体听诊可见双肺存在痰鸣音，X线片显示肺纹理增粗。

图3 单孔胸腔镜术后第2天床边胸片显示有无胃肠胀气情况

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组的术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.001，表2)。

表2 研究组与对照组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后迷走神经损伤相关并发症比较 研究组术后胃肠胀气、心律失常、肺部感染及排痰困难发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 研究组与对照组患者术后迷走神经损伤相关并发症比较 [例(%)]

3 讨论

自20世纪90年代以来，VATS因其创伤小、切口小、恢复快等优势，已成为早期NSCLC的标准手术方法[7]。在胸腔镜肺切除术中，单孔胸腔镜肺切除术具有术后患者恢复快的突出优势，是目前最流行的肺切除术式[8]。单孔胸腔镜可根据手术者的需求360°随意放大视野，使视野更加清晰，从而更好地保护迷走神经[9]。

本研究通过单孔胸腔镜行NSCLC根治术，直视下分离并保护迷走神经干及肺支，在保证根治效果的前提下完成迷走神经保护；对于在术中发现胸腔严重黏连、隆突下明显肿大淋巴结、肿块较大的中央型肺癌、肺门融合肿大淋巴结等情况，为保证根治效果，未进行迷走神经保护。研究结果显示，两组患者的手术时间及术中出血量差异无统计学意义，表明手术中实施迷走神经保护并不会延长手术时间及产生额外出血，即迷走神经保护是安全的。通过淋巴结清扫数量能够较好地评估肺癌的根治程度，本研究还发现两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义，提示迷走神经保护是在保证肺癌根治效果的前提下完成的。但术中进行迷走神经保护患者的术后住院时间明显短于对照组，提示迷走神经保护可以明显减少术后并发症的发生，因此缩短了住院时间。

迷走神经起源于迷走神经运动背核和疑核，在颈、胸、腹部均发出多个分支[10]。胃肠道既受到外来自主神经的调节，又受到内在肠神经系统的支配，但主要依赖于起源于中枢神经系统的自主神经，特别是迷走神经[11]。迷走神经作用于消化道，可促进消化道平滑肌收缩、腺体分泌，从而促进消化吸收[12]。有研究显示腹腔镜下保留幽门及迷走神经的胃切除术更利于改善早期胃癌患者的胃排空功能[13]。本研究结果显示，在NSCLC根治术中行迷走神经保护可以促进胃肠运动，减少胃肠胀气的发生率。迷走神经在控制心血管活动方面也起重要作用，当迷走神经紧张性增强或张力降低，都可能诱发心律失常，甚至心脏骤停[14]。心脏自主神经系统主要由交感神经和迷走神经系统构成，正常生理情况下，交感神经和迷走神经的活动相互拮抗又相互协调，处于复杂的动态平衡。一旦迷走神经受损，破坏了动态平衡，往往会诱发心律失常[15]。心律失常是肺癌手术的主要并发症之一，有研究报道，肺癌术中迷走神经旁行淋巴结清扫可并发恶性心律失常[16]；本研究发现肺癌根治术中行迷走神经保护可明显降低心律失常发生率。肺的远端呼吸道由迷走神经支配，可通过促进迷走神经末梢释放乙酰胆碱或神经肽，同时迷走神经还可促进支气管平滑肌收缩及腺体分泌，以调节排痰功能[17]。有临床报道胸腔镜食管癌切除术中保留迷走神经肺支可在一定程度上降低术后肺部感染发生率[18]。本研究采用单孔胸腔镜进行NSCLC根治术，胸腔镜下的视野清晰，纵隔暴露明显，同时还可以放大图像，明确辨认血管、神经及淋巴管等，便于手术中保留完整的迷走神经肺支，从而促进咳嗽、排痰能力的恢复，降低术后肺部感染的发生率。

综上所述，在单孔胸腔镜行NSCLC根治术中保护迷走神经是安全有效的，可促进术后胃肠运动的恢复，降低心律失常发生率，调节排痰功能以及降低肺部感染等。