机器人与胸腔镜楔形支气管成形肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的短期疗效比较

员天祥， 刘傲， 黄章锋， 苏文浩， 杜文兴， 矫文捷

外科手术是治疗非小细胞肺癌的主要手段之一。在早期，全肺切除术被广泛用于可切除的、中心型的肺肿瘤患者[1]。然而全肺切除术后患者的肺功能较差、并发症较多，降低了患者的生活质量。支气管成形肺叶切除术最初是作为肺储备不足以耐受全肺切除术的肺癌患者的替代手术引入的，它为一些中央型肺癌，特别是合并心肺功能不全的患者提供了手术机会，而且可以有效控制术后并发症，提高患者生活质量。后来的研究表明，在肺功能未受损的患者中进行选择性支气管成形术也比全肺切除术的生存效果好，手术病死率、术后并发症，远远低于全肺切除术[2-3]。目前支气管成形术有3种: 楔形支气管切除成形术、袖式支气管切除成形术、皮瓣支气管成形术。与支气管袖式切除相比，支气管楔形切除术不是完全切断整个支气管，而是以“V”型楔形切除并重新吻合。这种方法可以保护远端支气管的血液供应，从而减少吻合口局部缺血，防止管周狭窄，并且避免了全肺切除或者支气管袖式切除成形术。研究表明楔形支气管成形术具有等同于袖式支气管成形术的良好的肿瘤切除效果，特别是对于侵袭支气管有限的肿瘤[4-5]。

随着电视胸腔镜手术、系统性淋巴结清扫等技术逐渐开展，微创手术治疗肺癌的技术得到不断提高，胸腔镜下支气管成形术的报道也开始出现。随着外科技术的发展，达芬奇机器人手术系统已广泛应用在胸外科的各个领域，它在早期肺癌外科治疗中的安全性和肿瘤根治性方面均得到肯定。目前为止，比较机器人和胸腔镜辅助下楔形支气管成形肺叶切除术的研究较少。因此，我们回顾性分析了实施达芬奇机器人或胸腔镜楔形支气管成形肺叶切除术的中央型非小细胞肺癌患者的围术期结果和近期疗效，探讨两种手术方式的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2021年7月在青岛大学附属医院胸外科行机器人或胸腔镜楔形支气管成形肺叶切除术的76例患者，根据手术方式采用达芬奇机器人或胸腔镜进行分组，其中机器人楔形支气管成形肺叶切除术28例(机器人组)，男22例，女6例，胸腔镜楔形支气管成形肺叶切除术48例(胸腔镜组)，男40例，女8例，两组患者平均年龄(64.16±9.07)岁，肿瘤平均直径(3.41±1.68) cm。纳入标准：①气管镜检查肿瘤为恶性且位于段支气管开口及以上，需要行机器人或胸腔镜支气管楔形切除成形肺叶切除术；②术前临床分期为Ⅰ～Ⅲ期的患者；③术前完善包括颅脑 CT 或磁共振成像(MRI)、上腹部CT、甲状腺及颈部彩超及骨扫描或PET-CT用于排除远处转移。排除标准: ①不能保证R0手术切除，需要支气管袖式切除或全肺切除；②有其他重要器官严重合并症的患者。

1.2 手术方法 机器人组采用达芬奇机器人系统，根据病变所在肺叶选取不同操作切口，以左肺上叶切除支气管成形为例，一般取腋中线第7肋间长约1.5 cm的切口作为进镜口，取腋后线第7肋间、腋前线第4肋间约1.0 cm切口分别置入机械臂，取腋前线第6肋间3.0～4.0 cm切口作为辅助口；胸腔镜组采用德国KARL STORZ高清胸腔镜系统，一般取腋中线第7或第8肋间1.2 cm切口作为进镜孔，取腋前线第4或第5肋间3.0 cm切口作为操作口。

两组患者均采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气，健侧90°侧卧于手术台，折刀位。进镜后探查，松解胸腔粘连后充分游离叶裂，清扫至少6组淋巴结，其中肺内淋巴结3 组、纵隔淋巴结3 组，按照标准肺叶切除术方法解剖肺门，处理肺血管，触诊肿瘤后，剪开支气管确定准确的腔内肿瘤位置，支气管交汇处膜部行大“V”型切除，保留离肿瘤最远端处部分气管膜部完整，标本离体后置入标本袋内取出，送检支气管切缘快速冰冻切片检查，如支气管切缘阳性则需继续扩大切除如支气管袖式切除、全肺切除等，直至支气管切缘阴性。采用 3-0 Prolene 线连续缝闭支气管，吻合结束后，冲洗胸腔、膨肺检查支气管吻合口有无漏气情况，检查无漏气、出血点后，于进镜口放置一根胸腔引流管，逐层关胸。术后患者均接受抗凝和镇痛药物治疗。术后拔除引流管指征：①引流液颜色清淡且连续24 h内引流量≤200 ml；②24 h内用力咳嗽水封瓶内没有气泡。

1.3 观察指标 包括手术时间；出血量；肺叶切除部位；术后带管时间；术后住院时间；中转开胸例数；术中输血例数；术后30 d、90 d病死率；术后并发症，包括支气管胸膜漏、吻合口狭窄、肺部感染、肺不张、肺栓塞、乳糜胸、胸腔积液、术后持续漏气(定义为漏气时间≥7 d)、房颤、心率不齐、皮下气肿等；术后病理结果(采用AJCC第8版肺癌分期系统进行TNM分期)；淋巴结清扫总个数、淋巴结清扫总站数及清扫N2站数量。

2 结果

2.1 一般情况 两组共76例患者行楔形支气管成形肺叶切除术，包括左肺上叶22例(28.9%)、左肺下叶16例(21.1%)、右肺上叶20例(26.3%)、右肺中上叶3例(4.0%)、右肺中下叶9例(11.8%)、右肺中叶1例(1.3%)、右肺下叶5例(6.6%)，其中鳞癌49例(64.5%)，腺癌21例(27.6%)，其他类型6例(7.9%)。TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期19例，Ⅲ期20例，详见表1。两组患者在年龄、性别、吸烟史、术前BMI、肺功能、肿瘤直径、病理类型及分期等数据相比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组有合并症患者25例，其中胸腔镜组COPD1例，冠心病3例，高血压10例，糖尿病2例，心律失常1例；机器人组冠心病1例，高血压7例，糖尿病4例，两组数据比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 围术期结果 两组患者均顺利完成手术，无术中中转开胸病例。胸腔镜组中1例患者术中输血，无术后30 d、90 d死亡病例。手术时间方面，机器人组短于胸腔镜组，差异有统计学意义[(155.21±22.62 )minvs.(206.13±34.75 )min，t=6.932，P<0.001]。淋巴结清扫方面，在清扫淋巴结总站数[(6.75±0.97 )站vs.(6.02±1.42) 站，t=-2.406，P=0.019]、清扫淋巴结N2站数[( 4.43±1.14 )站vs.( 3.73±1.14)站，t=-2.578，P=0.012]，机器人组明显优于胸腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05);机器人组总淋巴结清扫个数也较胸腔镜组多，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后带管时间方面，机器人组短于胸腔镜组，差异有统计学意义[(2.89±1.83)dvs.(4.33±3.05 )d，t=2.269，P=0.026]。机器人组的出血量和术后住院时间短于胸腔镜组，但差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组术中及术后效果比较

2.3 术后并发症比较 胸腔镜组的并发症发生率较机器人组稍高，但差异无统计学意义(18.8%vs.10.7%，P=0.548)。其中机器人组肺部感染1例，长期漏气1例，房颤1例；胸腔镜组肺部感染3例，长期漏气2例，胸腔积液1例，房颤2例，皮下气肿1例。所有并发症患者经对症等保守治疗后均好转，无再次手术病例。

3 讨论

外科手术是治疗中央型非小细胞肺癌重要的手段之一，既往对于可切除的中央型肺癌的首选术式为全肺切除术[1]。与全肺切除术相比，支气管成形肺叶切除可以最大限度的保留肺组织，改善患者的生活质量，而且治疗效果与全肺切除基本完全相同，其术后并发症也远低于全肺切除术，逐渐成为外科治疗中的一种标准治疗方式[6]。支气管成形术，包括袖状切除术和楔形切除术是胸外科中最复杂的手术之一，即使是开放性手术也很有挑战性[7]。目前胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌由于创伤小、住院时间短、恢复快等优势已在国内外日渐普及，但涉及支气管成形及吻合等复杂操作的报道并不多见。Santambrogio 等[8]2002 年报道了首例胸腔镜下支气管成形肺叶切除手术；Mahtabifard等[9]2008年报道了13例胸腔镜下支气管成形术。相比胸腔镜下支气管成形术，开放手术虽然操作更灵活视野暴露更好，但是手术创伤大，术后切口疼痛、感染等并发症较多[10-11]。

虽然胸腔镜下支气管成形术的报道越来越多，但是胸腔镜下灵活性限制较大，以及3D视野的缺乏导致对于支气管的成形及吻合处理比较困难，特别是支气管袖式切除吻合，对术者腔镜水平要求较高[12]。随着科学技术的发展，达芬奇机器人已广泛应用于肺切除术，包括肺叶切除术和肺段切除术，但机器人辅助下支气管成形术的报道相对较少，国内文献报道更为罕见。Schmid等[13]于 2011 年报道了机器人辅助胸腔镜行支气管袖式成形的病例。本中心先前的研究已经证实机器人袖式成形肺叶切除术治疗中央型肺肿瘤的优势，促使胸外科医生将更复杂的手术付诸实践[14-15]。相较于胸腔镜，达芬奇机器人系统具有三维立体成像技术且视野可放大10倍至15倍，更容易识别解剖结构且减轻了术者的视觉疲劳，7个自由度的活动关节完全滤除人手震颤，使得手术器械可以在狭小的空间进行复杂的精细操作如解剖、缝合和打结[16]。

本研究中纳入了76例患者，机器人组的淋巴结清扫总站数及清扫淋巴结N2站数分别为(6.75±0.97)站和(4.43±1.14)站，胸腔镜组为(6.02±1.42)站和(3.73±1.14)站，两组差异有统计学意义(P<0.05)。淋巴结清扫，特别是N2站的清扫对中央型肺癌手术具有非常重要的作用，相对彻底的淋巴结清扫对术后病理分期和后续治疗有着重要的指导作用。本研究表明机器人组楔形支气管成形肺叶切除术较胸腔镜组在淋巴结清扫个数和站数上有显著的优势，与之前研究的结果相一致[17]。机器人手术系统具有稳定、敏感的机械手臂，和清晰的三维视野，极大降低了术者的操作难度，可以清扫胸腔镜难以清扫的复杂区域的淋巴结。

手术时间和术中出血量是评价手术质量的重要指标，Qiu等[18]比较了49例机器人袖式肺叶切除术，73例胸腔镜袖式肺叶切除术，两组的手术时间差异有统计学意义，平均手术时间分别为(200.0±73.3) min和(291.5±87.2) min。我们的研究结果与之相似，机器人组手术时间为(155.21±22.62) min，胸腔镜组手术时间为(206.13±34.75) min，差异有统计学意义(P<0.05)。出血量上机器人组也较胸腔镜组少，但差异无统计学意义。Mungo等[19]报道胸腔镜手术更容易出现难以控制的术中大出血，提示达芬奇机器人系统更加微创，手术治疗时更为可靠，造成本研究术中失血量无统计学意义的原因可能是样本量不足所致。本研究中机器人组的带管时间为(2.89±1.83) d，胸腔镜组的带管时间为(4.33±3.05) d，两组差异有统计学意义。术后住院时间上，两组差异无统计学意义，这与代锋等[20]的研究结果相似。

此外，本研究结果显示，两组楔形支气管成形肺叶切除术后的并发症主要有肺部感染、漏气、房颤、胸腔积液、皮下气肿。两组均未出现支气管胸膜瘘，吻合口狭窄，心力衰竭或死亡病例，两组术后并发症发生率差异无统计学意义，提示机器人楔形支气管成形肺叶切除术是安全的。

综上所述，我们认为机器人对比胸腔镜楔形支气管成形肺叶切除术具有相似的安全性和更好的临床效果，机器人组较胸腔镜组的淋巴结清扫总站数及清扫N2站数更多，手术时间和带管时间更短，术中出血量更少并且未增加术后肺部感染、漏气、房颤等并发症的发生率。本研究也存在一些局限性：本研究是单中心，小样本的回顾性研究，无法避免一些选择性偏倚，因此需要多中心、大样本量的随机对照试验来进一步比较两种术式的安全性和疗效；本次研究仅统计了围术期的临床效果及术后90 d内的生存率，未来有待进一步积累扩大病例数，延长随访，观察机器人系统在淋巴结清扫数目上的优势能否带来长期生存的获益，进一步证实两种手术方式的效果。

总之，机器人楔形支气管成形肺叶切除术治疗中央型肺癌，在熟练掌握胸腔镜手术基础上，是一种安全、有效的术式，机器人系统独有的优势使得支气管缝合更加灵活、方便，一定程度降低了手术难度，值得临床推广。