降压药到底伤肾不

纪文洋

上周门诊，32岁的小李和他妈妈一起过来复诊，母子病情都挺稳定。小李妈妈早就确诊有高血壓、冠心病、肾功能不全，都是小李带来看病，已经2年。而小李也在3个月前公司组织的体检中被发现血压升高，达到152/105mmHg，尿酸和甘油三酯水平也偏高。毕竟陪妈妈看了2年病，小李对高血压的危害还是很了解的，于是也来到我这里看病。

通过进一步的检查，我确定小李确实患有原发性高血压，和遗传应该有一定关系，当然也和他平时经常抽烟、喝酒、熬夜有关。我给小李开了处方：氯沙坦钾，每天1片，该药既能降低血压，也能从抑制尿酸盐转运蛋白（URAT1）入手而发挥降低血尿酸的作用。小李吃了一段时间的药后，血压很快就稳定下来。

这周来门诊，他是带妈妈一起过来开药的。开完药后他突然问我一个问题：医生，很多人都说降压药伤肾，我吃了这个药会不会影响肾功能呢？

我说：不用担心，这个药对肾功能是有保护作用的。

小李：我妈妈也是高血压，记得以前您说她肾功能不好，所以停用了氯沙坦钾，这不是说明此药伤肾吗？

其实这个问题有很多人问过，我今天就给大家仔细聊聊。

临床上常用的降压药有5种，普利类、沙坦类、地平类、利尿剂、β受体阻滞剂。2021年2月发布的《KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的血压管理》建议（编者注：KDIGO是“改善全球肾脏病预后组织”的简称）：对于慢性肾脏病合并高血压的患者，不论有没有蛋白尿，首选普利类或沙坦类降压药，这两类药都能降低肾衰竭、心血管意外的发生风险。临床上常用的普利类有贝那普利、依那普利、卡托普利、雷米普利、培哚普利等；常用的沙坦类有氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦等。

我给小李开氯沙坦钾（沙坦类降压药）是出于以下原因：

1.沙坦类药物有抑制交感神经兴奋的作用，对于小李这类舒张压较高的年轻人来说效果更好；

2.沙坦类药物扩张肾小球出球小动脉的作用要大于扩张入球小动脉的作用，可以降低肾小球内压，延缓肾动脉硬化，减轻高血压对肾脏的损伤；

3.沙坦类药物有抑制高血压导致心室重构的作用，能护心；

4.氯沙坦钾有一定的降尿酸作用，对于小李这种轻度尿酸增高的患者正好有一箭双雕之用。

那为什么我不给小李妈妈使用氯沙坦钾呢？因为小李妈妈在10多年前就发现患有高血压，但一直没吃药，来就诊那年她63岁，当时已经反复头晕1个月了，测量血压发现已经高达182/100mmHg；而长期的高血压早已导致其肾脏功能出现严重受损，她来医院检查时血肌酐已经达到386umol/L，血钾也高达5.6mmol/L。这种情况下肾脏本身灌注不足，而沙坦类降压药会降低肾小球内压，如果使用它反而会导致肾小球滤过率降低，就可能导致血肌酐和血钾进一步升高。也就是说，并非沙坦类药物伤肾，而是肾功能受损到一定程度后，阻碍了沙坦类药物的使用。所以，一般血肌酐≥265umol/L时，临床上就不推荐用沙坦类药物了，当然普利类药物也是一样的。因此，当时我告诉小李妈妈不能吃这个药，而是换成了其他药物控制血压。小李真是个有心人，到现在2年了居然还能记得。

听完我的解释，小李长出了一口气。估计这3个月吃药时，他心里一直在犯嘀咕，担心肾功能损害。多亏他充分与我沟通，不然这药肯定吃得心里不踏实。