参苓五味子方联合推拿治疗小儿脾虚型久咳的临床疗效及对中医症状评分的影响*

江 霞，王小素

(1.中牟县人民医院儿科一病区，河南 中牟 451450； 2.洛阳市中医院中医儿科，河南 洛阳 471000)

咳嗽是小儿常见病，常因脏腑功能失调或外邪入侵影响肺的正常宣肃功能，肺气上逆诱发咳嗽、咯吐痰涎[1]。中医学认为，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声合称咳嗽。小儿久咳是指咳嗽症状维持或超过4周，但胸部X线片检查未显示明显异常的肺系疾病[2]。小儿久咳相当于西医学的儿童慢性咳嗽，常因感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流、吸入异物、多发性抽动、先天性呼吸道疾病等导致久咳不愈。中医治疗小儿久咳有一定优势，能充分发挥辨证论治的优势，重视整体观念，将辨病和辨证相结合。不少中医医家从肺虚、肝火、脾虚、肾虚等方面认识该病，并进行相应的辨证论治，均取得较好疗效。小儿久咳的中医治疗方法包括中药内服、小儿推拿、中药穴位贴敷等。中药内服主要通过宣肺化痰、健脾补肺等中药方剂作用于人体而发挥作用；小儿推拿和中药穴位贴敷可通过手法或药物刺激经络穴位，起到疏通经络、温阳利气、化痰散结的作用，从而改善肺功能，提高机体免疫力，安全性高，作用时间持久[3]。《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”又曰：“五脏之久咳，乃移于六腑。”咳嗽虽是肺脏病变的反映，但与肝、脾、肾密切相关。本病病程较长，病久必虚，五脏虚则六腑必受影响。 “小儿脾常不足”，加之饮食结构复杂多样化，临床肠胃负担重及先天不足导致的脾虚型久咳患儿占比较高。小儿脾虚型久咳的病因病机为脾虚失运，易生食滞，积滞化热，热伤津液，痰浊内生，上扰于肺，导致久咳。2015年4月—2018年4月，笔者采用参苓五味子方联合推拿治疗脾虚型久咳患儿40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择中牟县人民医院收治的脾虚型久咳患儿81例，采用入组顺序奇偶数分组法分为治疗组和对照组。治疗组40例，其中男16例，女24例；年龄平均(3.97±0.89)岁；病程平均(40.35±8.74) d。对照组41例，其中男17例，女24例；年龄平均(3.92±0.91)岁；病程平均(39.79±9.13) d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[4]和《诸福棠实用儿科学》[5]中小儿久咳的诊断标准，中医辨证为脾虚型。①小儿咳嗽超过4周，胸部X线片检查未显示明显异常；②以咳嗽为主要症状，伴咳嗽无力、痰白而多、形体消瘦、食少纳呆、大便溏薄、口流清涎、睡卧露睛、指纹淡、舌淡、苔白、脉濡缓；③听诊可于肺部闻及散在的干、湿啰音或粗呼吸音。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合小儿久咳的诊断标准，且外感症状已基本缓解；②年龄在6岁以下；③病程2～8周；④中医辨证为脾虚型；⑤患儿监护人知情同意，并签署临床研究知情同意书；⑥愿意接受中药治疗，能够配合本次研究的治疗方法。

3.2 排除病例标准

①哮喘、肺炎喘嗽、百日咳、肺痨患儿；②有严重器官并发症的患儿；③因异物吸入等物理因素导致的咳嗽患儿；④监护人不同意或不愿意采用中药治疗，无法配合本次研究的患儿。

4 治疗方法

两组均给予调肺运脾[6]及排痰、止咳、补肺、健脾、补肾、推板门、摩腹、捏脊等小儿推拿疗法[7]。调肺运脾法：医者辨证选取患儿肺经和脾经在四肢肘、膝关节以下部位的络穴、经穴和原穴进行按揉刺激。排痰法：揉按患儿天突穴，轻快地进行三揉一按，逆时针方向进行，揉按200～300下(时间3～5 min)。止咳法：揉按患儿一手大鱼际，轻快地进行三揉一按，逆时针方向进行，揉按200～300下(时间3～5 min)。补肺法：选取患儿一手无名指掌面，由指尖向指根方向轻推，300～500下(时间4～8 min)。健脾法：选取患儿一手大拇指远端指节掌面桡侧，由指尖向指根方向轻推，300～500下(时间4～8 min)。补肾法：选取患儿一手小拇指掌面，由指尖向指根方向轻推，300～500下(时间4～8 min)。推板门法：选取患儿一手大鱼际处板门穴，由指间关节向腕关节方向轻推，300～400下(时间4～6 min)。摩腹法：以患儿肚脐眼为中心，医者以掌跟轻贴患儿脐周皮肤，顺时针方向轻轻摩擦脐周皮肤，手法轻快，300～400下(时间4～6 min)。捏脊法：医者双手轻提患儿骶尾椎交界处两侧皮肤，以拇指和食指指腹对捏皮肤，缓慢地由骶尾部向大椎穴方向捏提脊椎两侧皮肤3～5次(时间1～2 min)。以上手法根据患儿具体症状按一定顺序选择部分穴位进行，每次总时长20～30 min，每日1次，每周连续治疗5次。

治疗组在小儿推拿治疗基础上加用参苓五味子方，药物组成：党参6～12 g，麦冬8～12 g，五味子3～5 g，茯苓8～10 g，白术8～12 g，生白扁豆6～10 g，法半夏3～6 g，陈皮3～6 g，莲子肉8～10 g，山药8～10 g，砂仁3～6 g，薏苡仁8～10 g，桔梗6～10 g，瓜蒌皮8～10 g，浙贝母6～10 g，冬瓜子10～15 g，生牡蛎5～10 g。每日1剂，水煎，分3～6次口服，每周连服5剂。

对照组在小儿推拿治疗基础上加用小儿止咳糖浆[由葵花药业集团(重庆)有限公司生产，产品批号180217,181025,190409,190821,每瓶100 mL]，每次3～10 mL，每日3～4次，口服。

两组均于连续治疗2周后判定疗效。

5 观测指标及方法

①咳嗽缓解(咳嗽明显减少且痰量有所减少)和咳嗽完全消失(每日咳嗽不超过3次且痰量明显减少)的时间。②中医症状评分：按照《儿科专病中医临床诊治》[8]中的中医症状评分标准，主症(咳嗽无力、痰白而多)按照由轻至重计0～5分，次症(形体消瘦、食少纳呆、大便溏薄、口流清涎、睡卧露睛)按照由轻至重计0～3分，总分0～25分，分数越低表明症状越轻。③不良反应。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[9]判定。显效：咳嗽症状全部消失；肺部听诊提示呼吸音清，干湿啰音消失。有效：咳嗽症状明显缓解，痰量减少；肺部听诊提示呼吸音略粗，偶可闻及少量干湿啰音。无效：咳嗽基本没有缓减或加重，痰多；肺部听诊无改善或干湿啰音增加。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.29，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组脾虚型久咳患儿疗效对比 例

8.2 两组咳嗽缓解时间和咳嗽完全消失时间对比

治疗组咳嗽缓解时间和咳嗽完全消失时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组脾虚型久咳患儿咳嗽缓解时间和咳嗽完全消失时间对比

8.3 两组治疗前后中医症状评分对比

治疗后，两组咳嗽无力、痰白而多、形体消瘦、食少纳呆、大便溏薄、口流清涎、睡卧露睛症状评分和中医症状总评分均较治疗前明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后中医症状评分对比 分，

组 别例数时间大便溏薄口流清涎睡卧露睛总分治疗组40治疗前2.65±0.311.79±0.322.03±0.5718.08±4.64治疗后0.32±0.09##△△0.90±0.08##△△1.08±0.34##△△7.19±1.74##△△对照组41治疗前2.58±0.351.83±0.311.99±0.4818.13±4.66治疗后1.50±0.23##1.47±0.22##1.66±0.37##13.01±3.48##

8.4 两组治疗期间不良反应发生情况对比

两组均未发生任何不良反应。

9 讨 论

久咳是儿科临床常见病，属于西医学慢性咳嗽的范畴。该病发病率较高，具有季节性、易感性、易复发性等特点。西医学认为，小儿慢性咳嗽的致病因素多样，病机复杂，呼吸系统疾病或肺外疾病均可引起。2006 年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)颁布的《ACCP循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗》指出，上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘和胃食管反流性咳嗽是儿童慢性咳嗽病因的前3位[10]。上气道咳嗽综合征既往称鼻后滴漏综合征，是引起儿童慢性咳嗽的常见原因之一。各种慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腭扁桃体和(或)增殖体(腺样体)肥大等上气道疾病均可引起儿童上气道咳嗽综合征[11]。咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为主要或唯一的临床表现，不伴有明显喘息的一种特殊类型的支气管哮喘，其发病机制与典型哮喘相似，为气道长期遭受炎症刺激，导致气道黏膜损伤、基底膜增厚、气道神经调节失衡及气道平滑肌结构功能异常，最终导致气道重塑，进而导致气道反应性增高而发生咳嗽[12]。胃食管反流亦是导致儿童慢性咳嗽的常见原因之一。常丽等[13]研究认为，咽喉反流是引起儿童慢性咳嗽的一个可能病因。尹如冰等[14]建议，根据常见病因治疗儿童慢性咳嗽效果不佳时，需考虑咽喉反流的可能。有研究发现，感染后咳嗽是引起儿童慢性咳嗽发生的首要病因。儿童尤其是幼儿和学龄前儿童，由于免疫功能低下、管腔狭窄、纤毛运动力差，更容易发生上呼吸道感染。在上呼吸道感染的病程中，病毒等因素可能导致气道的广泛炎症，使大量炎症介质、细胞因子释放，通过重塑气道上皮细胞、诱导杯状细胞化生引起黏膜的过度分泌而发生炎症反应，分泌物逆流刺激咽喉部，引起感染后咳嗽发生。气道炎症和气道上皮损伤均可导致气道高反应，引起支气管平滑肌收缩，使气道狭窄和气道阻力增加，从而引发咳嗽等症状。咳嗽反射敏感性升高与感染后咳嗽的关系最为直接，气道所释放神经源性炎症介质造成气道血管扩张及通透性增加，使气道炎性渗出增加而引起气管的敏感性增加，导致咳嗽发生[15]。研究表明，不同年龄阶段的小儿发生慢性咳嗽的病因存在显著差异。新生儿和婴幼儿多考虑先天性疾病原因；小于3岁的幼儿多以呼吸道感染性疾病或异物吸入为常见原因，其中细菌性迁延性支气管炎最为常见；对于3岁以后的小儿，包括支气管哮喘在内的变应性疾病引起的咳嗽逐渐成为常见原因[16]。此外，可能引起小儿慢性咳嗽的原因还包括非典型病原体如支原体、衣原体、百日咳、心因性等因素[15]。

西医治疗小儿慢性咳嗽大多使用支气管舒张剂、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、吸入型糖皮质激素、抗生素及止咳化痰药等药物，此外尚有特异性神经调节剂、微波照射等治疗方法，虽然有一定的治疗效果，但多数情况下疗效不理想，常反复发作，迁延难愈[17-20]。支原体肺炎是引发小儿慢性咳嗽的重要因素。针对支原体感染，经过药物治疗清除后容易再感染，或因发生耐药及感染后炎症迁延等导致小儿久咳不愈，目前尚缺乏针对这一病理过程的有效的干预措施。

中医学在小儿久咳的认识和治疗上独具特色。中医学认为，咳嗽主要分为外感咳嗽和内伤咳嗽，小儿久咳无论是外感咳嗽还是内伤咳嗽，病位首责于肺，肺气失宣是咳嗽的首要病因，此外可涉及心、肝、脾、肾诸脏；小儿久咳之实者以肝火、痰阻为主，小儿久咳之虚者以肺、脾、肾不足最为多见；治疗应从扶正祛邪、和解少阳、以清为主、理肺化痰、补脾益肾等方面辨证论治[21]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，“肺常不足”，肺主气、司呼吸、主行水，肺气不足易受六淫侵袭而发为咳。小儿“脾常不足”，脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，脾气不足易为饮食所伤，进一步影响脾胃运化，五行之中，脾与肺是母子关系，可相互促生，病理上肺气虚可累及脾即子盗母气，脾气虚可累及肺即母病及子，肺之气赖脾之精微而充养，脾胃健旺则肺卫自固，脾气不足则肺气亦虚。小儿咳嗽，加之“寒暖不能自调，饮食不能自节”，外受风、寒、湿邪侵袭，内又因乳食不洁、过食生冷、脾胃积热等损伤脾胃，脾胃受损导致运化失调，水谷精微不得化生，久酿痰浊，上贮于肺，阻遏气道，使肺之清气不得宣畅。肺、脾二脏相互影响，小儿脾胃虚弱，失于健运，既不能运化水湿，又难以运化水谷精微，无以充养，导致肺气虚弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰湿内阻，肺失清肃，导致久咳不止。若脾虚不复，亦致久咳。

久咳的病因病机在中医学古籍中早有论述。《素问·宣明五气篇》云：“五气所病：心为噫，肺为咳……是谓五病。”指出咳之病位在肺。《素问病机气宜保命集》云：“咳谓无痰却有声，肺气伤而不清也；嗽是无声却有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。”可见咳嗽与肺、脾二脏的关系极为密切。《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”叶天士言：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”《辨证录》曰：“不补母以益金，反泻子以捐土，邪即外散，肺且受伤，况尚留余邪未散乎!毋怪其久嗽而不愈也。然则治之之法，不可仅散肺之邪，而当急补肺之气；不可仅补肺之气，而尤当急补脾胃之土矣。”《幼幼集成·咳嗽证治》云：“凡有痰无声谓之咳,肺气伤也;有声无痰谓之嗽,脾湿动也;有痰有声谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。”指出小儿咳嗽初伤肺，继动脾，久咳脾必虚。可见久咳的病因不仅为肺伤，脾脏亦多受累[22]。因此，治疗小儿久咳亦当重视治脾[23]，当以宣肺健脾、消积导滞为主要治疗原则[24]。

小儿推拿因绿色环保、安全性高等优势，越来越受到广大医患的青睐。《厘正按摩要术》等专著留下了许多诸如补肺经、补脾经、摩腹、揉板门、捏脊等健脾宣肺的手法。此外，十二正经中的络穴、经穴和原穴位于四肢的肘膝关节以下，有通行表里、调节脏腑寒热的功能。刺激肺经、脾经的络穴、经穴和原穴能够达到祛邪止咳、运脾化痰的功效。

本研究结果表明，参苓五味子方治疗小儿脾虚型久咳有较好疗效，能缩短病程，改善临床症状，安全性好，值得临床推广运用。