温针灸联合点式直线偏振光对轻中度腕管综合征患者视觉模拟评分、Boston腕管量表评分和腕部正中神经横截面积的影响*

郑 杰，林惠贞，程 攀，曾 云，江日双，金红姝

(1.深圳市龙岗区人民医院康复医学科，广东 深圳 518172； 2.深圳市龙岗区人民医院超声医学科，广东 深圳 518172)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是周围神经卡压中最常见的一种，占卡压性神经疾病的90%[1-2]。长时间使用鼠标或繁琐手工操作的从业者可能会因腕部的长时间受压、肌腱摩擦而出现腕部疼痛和手指麻木等神经卡压症状，形成CTS，严重影响日常生活。如未及时采取有效治疗，症状会进展而出现鱼际肌无力萎缩，甚至手部残疾或劳动能力丧失等，严重降低生活质量及社会参与能力。目前,针对轻中度腕管综合征的治疗，绝大多数医生首选保守疗法。非手术疗法中的小针刀和封闭治疗具有有创性、有部分禁忌证，且治疗后的局部创伤占据了复发后的治疗空间使复发后的治疗非常棘手；口服药物长期疗效差，并有副作用风险，限制了药物治疗的应用，影响了疗效的稳定性。因此，临床急需一种安全、有效、创伤小的治疗方法。2019年4月—2021年1月，笔者根据临床经验，采取温针灸联合点式直线偏振光治疗轻中度腕管综合征18例，总结报道如下。

1 一般资料

选取深圳市龙岗区人民医院康复科门诊就诊及住院部会诊的轻中度腕管综合征患者60例，按随机数字表法随机分为温针灸组、点式直线偏振光组和综合治疗组3组，每组20例。研究验过程中因个人原因每组均有脱落病例，最后温针灸组纳入16例，点式直线偏振光组纳入16例，综合治疗组纳入18例。温针灸组16例，其中男6例，女10例；年龄37～62岁，平均(46.50±8.88)岁；病程3～240 d，平均(43.38±59.14)d；单侧发病11例，双侧5例。点式直线偏振光组16例，其中男2例，女14例；年龄22～59岁，平均(45.44±11.94)岁；病程2～360 d，平均(80.44±119.25)d；单侧发病14例，双侧2例。综合治疗组18例，其中男5例，女13例；年龄22～68岁，平均(45.72±10.84)岁；病程3～720 d，平均(78.11±179.89)d；单侧发病15例，双侧3例。3组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照2007年美国神经病学学会颁布的《American Academy of Neurology Clinical Diagnostic Criteria,2007》[3]标准。(1)正中神经分布区域出现以下任何症状：①手部、前臂或上臂的钝痛或不舒适感；②手部感觉异常；③手部运动受限或笨拙。(2)引起加重的因素：①睡眠；②腕部或手臂的持续压力；③手腕或手部重复动作。(3)减轻因素：①手部姿势改变；②手部摇晃。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准；②特发性腕管综合征患者，屈腕试验及神经干叩击试验阳性；③愿意接受联合治疗、相关检查、疗效评定及随访，有较好的依从性者；④签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①重度腕管综合征[4]患者，患肢持续出现感觉异常，拇短展肌或拇对掌肌麻痹、萎缩，以及肌力减弱；②急性受压型患者，多数由骨折引起[5]；③合并神经根型颈椎病、旋前圆肌综合征、大鱼际肌支卡压综合征、胸廓出口综合征者；④严重的心、肝、肾功能损害者；⑤局部皮肤存在感觉障碍者；⑥有精神障碍、严重认知功能障碍者。

4 治疗方法

温针灸组采用常规温针灸治疗。取穴内关、大陵、合谷、阳溪、列缺。患者取坐位，患手掌心向上自然平放，穴位常规消毒，用直径0.35 mm、长40 mm的东邦牌一次性无菌针灸针(由苏州东邦医疗器械有限公司生产，批号DB19A0206)针刺。快速进针，进针后每穴行捻转平补平泻法5 s，以局部出现酸胀感为度，内关穴要求针感向指端或上臂放射。取备用艾条6段(长约2 cm)，取一端中心戳孔(注意勿穿透)套置在大陵、内关穴针柄尾部；同时，取薄纸板垫于其下以防烫伤皮肤。点燃艾条，燃尽1段为1壮，每穴灸3壮。治疗结束，待针柄冷却后出针，然后用棉签按压针孔20 s以防出血。每次治疗30 min。

点式直线偏振光治疗组采用HA-2200LE1型点式直线偏振光治疗仪(日本东京医研株式会社生产)治疗。采用B探头，间断照射大陵穴，通断比1.5∶3，调节功率至100%，照射20 min。综合治疗组先行点式直线偏振光治疗，再行温针灸治疗。

3组均1 d治疗 1次，5 d为1个疗程，共治疗2个疗程，疗程间休息2 d。

5 观测指标与方法

所有患者在治疗前及治疗结束后进行以下评价。对于双侧发病患者，观测病情较重一侧。

5.1 疼痛评分

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[6]。 在纸上面划一条10 cm的横线。横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。0分：无痛。3分以下：轻度疼痛。4～6分：中度疼痛，影响睡眠。7～10分：重度疼痛。

5.2 波士顿腕管量表评分

Boston腕管量表(Boston carpal tunnel questionnaire ，BCTQ)[7]包括症状严重程度(症状维度)及功能状态(功能维度)两部分。症状维度有11个问题，每题中最轻微计1分、最严重计5分，得分为其平均值；功能维度分为8个项目，依困难程度勾选，从“无困难”～“无法完成”计1～5分，得分为各项平均值。分值越高表示病情越重。

5.3 腕部正中神经横截面积

采用LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪(由美国通用公司生产)，选用ML6-15探头，参数设置为仪器软件自带的肌骨浅表检查条件。检查时患者取坐位，手掌面向上自然微伸，平放于检测台上，矢状位观察正中神经的形态、有无卡压或肿胀；来回移动探头，显示正中神经入口处豌豆骨水平正中神经的横切面，观察有无神经增粗或变细。取正中神经边缘强光带内缘之间的距离，使用Tracing area程序测量横截面积，沿强回声光带使用手工方法勾勒出正中神经的面积。腕部正中神经横截面积(cross sectional area，CSA)越大表示正中神经压迫越重。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 3组治疗前后VAS评分对比

与同组治疗前对比，3组治疗后的VAS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗后的温针灸组、点式直线偏振光组对比，治疗后综合治疗组的VAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。温针灸组与点式直线偏振组治疗后的VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，3种治疗方法均能降低腕管综合征患者VAS评分，减轻患者疼痛症状，且综合治疗优于单一治疗。见表1。

表1 3组轻中度腕管综合征患者治疗前后VAS评分对比 分，

7.2 3组治疗前后BCTQ评分对比

与同组治疗前对比，3组治疗后的症状维度、功能维度评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗后的温针灸组、点式直线偏振光组对比，治疗后综合治疗组的症状维度、功能维度评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。温针灸组与点式直线偏振组治疗后的症状维度评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组轻中度腕管综合征患者治疗前后BCTQ评分对比 分，

7.3 腕部正中神经CSA对比

见图1。

注：虚线内为卡压最窄处的横截面积 (Zoom键放大2.3倍)

注：虚线内为卡压后肿胀的正中神经横截面(原图)图1 LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪下腕部正中神经卡压的声像图

与同组治疗前对比，3组治疗后的腕部正中神经CSA减少，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，综合治疗组的腕部正中神经CSA与点式直线偏振光组对比，差异有统计学意义；与温针灸组对比，差异无统计学意义(P>0.05)。温针灸组与点式直线偏振光组的CSA对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组轻中度腕管综合征患者治疗前后腕部正中神经CSA对比

表3 3组轻中度腕管综合征患者治疗前后腕部正中神经CSA对比

组 别例数 治疗前治疗后 综合治疗组1813.06±1.569.11±1.18* # △温针灸组1613.06±1.7710.13±1.20*点式直线偏振光组1613.19±1.3811.06±1.61*

注：与同组治疗前对比，* P<0.05；与温针灸组对比，# P<0.05；与点式直线偏振光组治疗后比较，△ P<0.05。

8 讨 论

腕管是一个狭小的骨纤维性通道，正中神经从中走行进入手掌，支配拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头。大鱼际肌主要由以上肌肉组成，故正中神经亦可控制大鱼际肌，并支配桡侧三个半手指的感觉及运动。临床研究表明：腕管综合征最主要病因是由于腕管抗压能力差，腕部或手部频繁重复的机械性运动导致腕横韧带增厚，影响腕骨的血运滋养，造成腕骨坏死或腕骨间关系变化。腕管容积减小或内容物体积增大均可造成腕管内压力增加，正中神经同步受压，最终形成腕管综合征[8-9]。重度患者应及早手术，轻中度患者通过及时有效的治疗可以得到满意疗效。

腕管综合征属中医学“痹证”“筋伤”范畴。其病因是久劳伤筋，复受风寒湿邪侵袭，致经脉阻塞，气滞血瘀，筋骨失养，而肢体麻木。不通则痛，不荣则痛，故腕管综合征患者出现手指麻木、疼痛。温针灸选取病变局部的内关、心包经腧穴大陵穴，可达温阳行气、活血消痹之功；同时针刺合谷、阳溪、列缺等穴，以奏疏通经络之效。通过针刺以上诸穴，可有效疏通经络，使腕部气血通畅，减轻正中神经卡压部的水肿及炎症。

点式直线偏振光采用最新光电技术，利用光能、光电磁场、辐射热能、直线偏振光作用，通过对人体病变部位进行照射，对人体炎症性、神经性疾病进行无创性治疗，具有无创、精准、安全的治疗优势。其组织穿透性强， B型探头具有精准聚焦定位优势，可以有效改善正中神经卡压局部血液和淋巴液循环，促进代谢产物和致痛物质的消除，消退水肿，减轻局部无菌性炎症，使患部肌肉经筋得以放松，使受卡压的正中神经得以舒缓[10]。

温针灸联合点式直线偏振光治疗能有效改善受压神经局部循环，消除炎症，减轻水肿，降低腕管内压力，从而减轻神经压迫症状及疼痛，对轻中度腕管综合征具有明显疗效。一般认为诊断CTS的金标准是电生理检查[11]，但近年来高频超声检查也逐步受到临床关注。CSA是迄今为止研究最多也较为公认的诊断指标[12]。有文献报道，高频超声检查有助于显示CTS患者腕部正中神经形态、走行与结构；同时，彩色多普勒显示血流变化及弹性成像等技术的运用，可明确CTS的病因,并可明确腕部病变节段腕管内神经肌肉的形态学变化，对明确 CTS 病因和选择合适的手术治疗方式具有重大意义[13-16]。陈冬菲[17]认为，对比高频超声与肌电图的诊断特异度，高频超声的灵敏度、诊断准确率均高于肌电图检查,且具有无创、无痛、直观的优点，使患者更乐于接受。超声测量正中神经的横截面积方法已逐渐应用于CTS诊断中。有学者[18]研究了不同切面测量正中神经CSA的诊断价值，得到以下结论：当豌豆骨水平CSA临界值为10 mm2时，其诊断CTS的敏感度和特异度最高。故本研究以前臂远端旋前方肌水平作为参照平面测得腕管内豌豆骨水平正中神经横切面积予以对比分析。

本研究采用VAS评估、Boston腕管量表评估及腕管正中神经的超声影像学来对比不同治疗方法治疗腕管综合征的临床疗效，结果显示：综合治疗组患者VAS、BCTQ评分均低于同期的温针灸组和点式直线偏振光组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明温针灸联合点式直线偏振光治疗CTS，疗效更显著，可更加有效减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。超声检查结果显示，综合治疗后患者正中神经CSA减少更多。结果表明，综合治疗能够降低腕管内压力，解除了腕管综合征的病理状态，修复了正中神经的形态。

综上所述，温针灸联合点式直线偏振光治疗腕管综合征的疗效优于单一方法治疗。本研究丰富了超声诊断腕管综合征的影像依据，为临床治疗轻中度腕管综合征提供了一种精准、安全、有效、低成本的综合治疗新模式。