TSC2基因突变致儿童肺淋巴管平滑肌瘤病1例并文献复习

王世远，彭 昌,谢新星,秦海燕

(遵义医科大学附属医院儿内科，贵州 遵义 563000)

肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)于1937年首次提出，并于1986年在中国首次报道。该病是一种病因未明，由平滑肌异常增殖导致支气管、淋巴管和小血管阻塞，呈进行性发展的全身性疾病[1]。PLAM患者肺部最易受累，常表现为弥漫性间质性肺疾病。该病好发于育龄妇女，关于儿童PLAM的相关报道较少见。本文报道了1例TSC2基因突变致儿童PLAM。

1 临床资料

患儿，男，6岁。因“咳嗽2周，加重2 d”就诊于本院。就诊前2周无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性串咳，无刺激性呛咳，无气促、喘息及呼吸困难，无发热、胸痛及胸闷，无呕吐、腹泻，无腹胀及腹痛，无头痛、头晕及抽搐。首次发病就诊于当地县医院，诊断为支气管肺炎，予以头孢噻肟抗感染及止咳化痰等对症支持治疗，4 d后咳嗽好转出院。入本院前2 d，再次出现咳嗽加重，安静状态下无明显气促及呼吸困难，无喘息及发绀，无胸闷、胸痛及心悸，无发热、呕吐及头痛。体格检查：体温36.7 ℃，脉搏96次/分，呼吸25次/分，血压98/48(1 mm Hg=0.133 kPa)，体重17 kg；神志清楚，精神好，颜面口唇无发绀，全身皮肤无瘀点、瘀斑及出血点，全身未扪及肿大淋巴结；双肺呼吸音粗、对称，可闻及少许细湿啰音及哮鸣音；心率96次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部及神经系统未见异常，双下肢无水肿。患儿既往体健，无相关疾病史。患儿父母均健康，无家族遗传病史。实验室检查：血常规、尿常规及粪便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、C反应蛋白、凝血功能、D二聚体、免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM、IgE、补体C3、C4均未见异常。风湿十二项检查示：抗SM抗体阳性，抗核抗体(1∶100)弱阳性(核颗粒型)，余未见异常。细胞免疫功能检查示：总T淋巴细胞绝对值672 μL-1(正常参考值：955～2 860 μL-1)，T辅助细胞绝对值375 μL-1(正常参考值：550～1 440 μL-1)，T抑制细胞绝对值219 μL-1(正常参考值：320～1 250 μL-1)，其余未见异常。支原体抗体1∶320阳性，氧分压70.4 mm Hg，二氧化碳分压26.8 mm Hg，pH 7.363，实际碳酸氢根14.9 mmol/L，标准碳酸氢根16.9 mmol/L，碱剩余9.3 mmol/L，提示轻度低氧血症，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒(代偿期)。纤维支气管镜检测示气管支气管内膜炎，肺泡灌洗液涂片见多量中性粒细胞及小吞噬细胞，肺含铁血红素细胞检测阳性，肺泡灌洗液培养未见异常，未见肿瘤细胞。肺活检示急慢性炎症细胞浸润。真菌(1-3)-B-D-葡聚糖、乙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、丙型肝炎抗体、梅毒抗体均为阴性。头颅CT、骨髓细胞学检查及培养未见异常。胸部高分辨CT示：双肺广泛性囊性病变。见图1。肺功能示混合性通气功能障碍。

图1 患儿胸部高分辨率CT图(2019年9月15日)

经患儿父母知情同意后分别抽取患儿及其父母静脉血2 mL送检。采用第一代测序技术进行全外显子测序(由北京康旭医学检验所完成)，本实验共进行12次聚合酶链反应(PCR)扩增及24个基因序列测定反应。检测结果示：患儿及其母亲的TSC2基因10号外显子c.856A>G，p.Met286Val杂合突变；患儿父亲TSC2基因未见突变。采用突变致病性预测软件SIFT、Polyphen 2、MutationTaster分析发现，TSC2基因10号外显子c.856A>G，p.Met286Val突变。Polyphen 2及MutationTaster软件预测结果显示：该位点突变的致病性为可能致病，SIFT软件预测结果显示为中性。见表1和图2。

表1 PCR扩增突变位点

A.患儿，杂合突变;B.患儿母亲，杂合突变;C.患儿父亲，未见突变。

患儿经常规抗炎、止咳、祛痰等对症支持治疗后咳嗽好转出院，其家属拒绝进一步治疗。3个月后患儿再次因咳嗽气促2 d继发肺部感染入本院，复查胸部CT示：双肺囊性病变加重，并发双肺气胸。见图3。经对症处理后患儿病情好转出院。目前仍在随访当中。

图3 患儿高分辨率CT图(2020年2月7日)

2 讨 论

PLAM是一种累及多系统的罕见病，好发于育龄妇女。流行病学调查发现，无遗传疾病妇女发生PLAM的概率约为百万分之2.6，其中1/3的患者合并结节性硬化[2]。PLAM早期临床症状无特异性，主要表现为进行性呼吸困难、咳嗽、气胸、咯血、乳糜胸等，晚期可发生呼吸衰竭。

目前，PLAM发病机制尚不清楚。研究表明，PLAM的病因与TSC1和TSC2基因密切相关[3]。TSC1定位于人类9号染色体长臂3区4带，编码错构瘤蛋白；TSC2定位在16号染色体短臂13区3带，编码马铃薯球蛋白。当TSC1或TSC2基因发生突变时，雷帕霉素(mTOR)信号通路靶点激活，导致肺内平滑肌样细胞过度生长、增殖[4]。TSC2基因突变频率高于TSC1基因，且TSC2基因突变患者病情也通常比TSC1基因突变患者更严重。TSC2基因9号外显子中的c.856A>G具有致病性[5]。本例患儿为TSC2基因10号外显子c.856A>G，p.Met286Val杂合突变，该突变遗传自母亲。c.856A>G，p.Met286Val的致病性评估在不同预测工具中的结果不一致，但该突变位点的致病性在成人患者中有相关报道[5]。因此推断该位点突变存在致病性。本例患儿的母亲并没有发病，表明该基因的突变只是PLAM发生的一个条件，可能还有其他某些未知因素参与其中。

TSC1/TSC2属于肿瘤抑制基因，二者编码蛋白形成复合体，通过多个信号通路参与调节细胞增殖、生长。TSC基因有大量突变类型，主要包括错义、无义、剪切、移码及大片段缺失突变5种类型[6]。TSC2基因体细胞突变参与散发型淋巴管肌瘤病的发生，而结节性硬化症分型与TSC1、TSC2基因突变有关[7]。有研究表明，PLAM与TSC2基因杂合体缺失及突变密切相关[8]。目前已明确淋巴管平滑肌瘤病(LAM)与TSC2基因的突变有关，该基因的蛋白质产物tuberin是mTOR复合物(mTORC)活性的介体，tuberin蛋白功能的丧失会导致mTORC1的激活失控[9]。同时，mTORC1的激活导致真核起始因子4E结合蛋白1、S6激酶和核糖体S6蛋白磷酸化，从而促进蛋白质翻译、细胞生长和增殖[10]。本研究发现TSC2基因10号外显子出现杂合突变，但该位点突变导致PLAM的具体机制不清楚。

PLAM主要病理改变为肺泡囊性病变，肺淋巴管平滑肌细胞增生会引起血管、淋巴管和细支气管管壁狭窄甚至闭塞，导致气胸或乳糜胸。病变组织内可见一定程度的含铁血黄素，这是由于扩张和扭曲的小静脉破裂引起少量出血而造成的。因此，本例患儿肺泡灌洗液中肺含铁血黄素染色阳性，不考虑肺含铁血黄素沉着症。本例患儿肺活检仅见到肺组织中炎症细胞浸润，未提示典型的PLAM病理特征，其原因可能是患儿年龄小，或取材位置不典型所致。胸部高分辨CT对PLAM的诊断有较高价值。本研究采用胸部高分辨CT检查可见肺内弥漫性多发圆形或类圆形薄壁囊腔病灶，病灶边界清楚，囊腔病灶大小为0.2～4.0 cm，所有囊腔病灶的囊腔壁厚度小于2 mm，囊壁光滑且厚度较均匀。2016年美国胸科学会/日本呼吸学会发布的《LAM诊断和管理临床指南》提出，血管内皮生长因子-D水平大于800 pg/mL且具有典型LAM的肺部高分辨CT特征患者可诊断为PLAM，但检出率只有70%[11]。因此，PLAM确诊仍依赖肺活检。目前，PLAM的治疗暂无有效方法，早期主要为对症治疗。研究表明，mTOR信号通路靶点激活是导致PLAM的一个重要因素，而西罗莫司可抑制mTOR的活化，阻断LAM细胞增殖，从而达到治疗PLAM的目的。晚期肺移植可能是一种有效方法。

综上所述，儿童PLAM可通过临床特点、影像学检查及相关基因检测协助诊断。本研究发现的1例儿童PLAM是由TSC2基因10号外显子c.856A>G，p.Met286Val杂合突变引起，这一发现丰富了基因突变谱。PLAM是一种多系统的慢性疾病，常出现在疾病的晚期。早期诊断和早期干预可大大提高患者生活质量，延长患者生存时间。