前列腺尿道角对前列腺增生患者经尿道前列腺电切术后疗效的指导价值研究

黄 辉，田维云，庞佑菊，朱红霞，王 敏

(成都市双流区中医医院，四川 成都 610200)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引发中老年男性排尿功能障碍众多原因中最为常见的一种良性疾病[1]。BPH以组织学上的前列腺腺体和间质成分的增生，解剖学上的前列腺体积(prostatevolume，PV)增大，症状学上的下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)及尿动力学上的膀胱出口处梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)为主要临床表现。近年来，有学者在以对前列腺体积形态研究的基础上提出了前列腺尿道角 (prostatic urethralangle，PUA)前列腺部尿道自前列腺的底部至前列腺尖部走形，至近精阜呈角，从正中矢状切面自前列腺部尿道起始端及终端分别至精阜做连线，测量2条连线夹角并在0°～90°记录[2]这一新的思路，并发现PUA与膀胱出口梗阻程度有相关性[3]，认为PUA>35° LUTS患者较PUA ≤35° LUTS患者发生BOO的概率更高，PUA才能更好地反映出尿液通过前列腺尿道部流体动力学变化。

BPH的治疗方法有药物保守治疗及手术治疗两种，对于药物疗效不佳的患者来说，手术治疗是不二的选择，因经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostateTURP)具有创伤小、术后恢复时间短等特点，同时在改善患者国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)和最大尿流率(Qmax)水平有明显的临床优势，故该术式目前已经成为手术治疗BPH的“金标准”[4]。临床中经常发现PUA较大的患者行TURP，术后BOO及LUTS症状似乎改善更明显，手术疗效更佳。本研究对2020年1月-2020年10月收治的48例采用TURP手术治疗的BPH患者进行了回顾性分析，以期探讨PUA对BPH患者TURP术后疗效的影响价值。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院住院治疗的老年男性患者48例，年龄65 ～ 85岁，平均年龄(72.26±16.55)岁；PUA(40.57±8.36)、PV(45±15.56)、IPSS(15±8.38)、Qmax(8±5.46)。根据测得PUA的均值(40.57±8.36)，以40°为界限将48例患者分为PUA < 40°组、PUA≥ 40°组。两组患者PUA、PV、Qmax、IPSS比较差异有统计学意义(P<0.05)；PUA较大的BPH患者较PUA较小BPH患者IPSS评分高；PV较大的BPH患者似乎PUA也相应增大；PV较大且Qmax越小的BPH患者可能有更大的PUA。见表1。

表1 比较两组BPH患者PUA、PV、Qmax、IPSS变化

PUA：前列腺尿道角；PV：前列腺体积；Qmax：最大尿流率；IPSS：国际前列腺症状评分

纳入标准：(1)均有不同程度的下尿路症状，IPSS ≥8分，Qmax ≤ 15 mL/s；(2)行直肠指检并经彩超确诊为前列腺增生；(3)药物保守治疗效果不佳，逼尿肌功能良好；(4)均有手术适应证，且均有TURP手术意愿。患者及家属签署知情同意书

排除标准：(1)基础疾病较多、较重无法耐受手术；(2)既往有尿道、膀胱颈部及前列腺手术史以及其他可能影响排尿功能疾病；(3)泌尿系感染、泌尿系统结构异常所致的下尿路症状、急慢性肾功能不全；(4)前列腺癌及较严重下尿路症状必须手术治疗；(5)膀胱结石、尿道狭窄致急性尿潴留、输尿管扩张积水、神经源性膀胱。

1.2治疗方法 采用日本奥林巴斯等离子双极电切系统(电切功率120 W，电凝功率100 W)。在等渗生理盐水灌注液的辅助下，直视经尿道置入F26电切镜，达精阜时于精阜近端约0.5 cm处作环形标记，仔细观察构成前列腺尿道角的前列腺中叶及膀胱颈口，了解前列腺突入膀胱情况，评估尿道角的大小。确定手术范围(膀胱颈口至精阜近端标记之间的环状区域)后，自膀胱颈口开始向精阜近端标记处依次用电切环切除增生的前列腺中叶组织，止血彻底后再逐层切除前列腺两侧叶增生组织，并修整前列腺尖部，术中注意保护尿道括约肌，术后再次观察尿道角变化。最后吸净膀胱内切除的前列腺组织，观察创面无明显出血后退出电切镜。术后留置F22三腔气囊尿管1根，并向导尿管固定水囊内注水30 mL，将导尿管固定水囊牵入前列腺窝后，固定导尿管于患者大腿内侧行持续牵引(术后压迫止血)，用等渗盐水持续膀胱冲洗，密切观察冲洗液颜色变化。

1.3观察方法 在功能科GE LOGIQ 9 彩色多普勒超声诊断系统经直肠测量BPH患者的PV及PUA，根据检测结果经公式(横径×上下径×前后径×0.523)估算出每位患者的质量；经尿流动力学检测仪检测患者的Qmax；行IPSS评分；精确记录BPH患者所测得的PV、PUA、Qmax、IPSS数值。

计算出纳入样本PUA的均值，以PUA均值为界限将样本分为两组，术前及术后3个月均对两组患者行IPSS、Qmax资料检测，比较两组不同PUA大小患者TURP手术前后IPSS、Qmax差异；并以手术前后 IPSS 评分之差(术后-术前：△IPSS)、手术前后Qmax之差(术后-术前：△Qmax)作为评估术后疗效指标，△IPSS及△Qmax越大提示手术疗效越好。

1.4统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计量资料服从正态分布，数据采用()表示，计量资料经正态和方差齐性检验后，采用配对样本t 检验对患者TURP前后变量进行评估；使用Pearson直线相关性评估PUA与手术疗效指标(△IPSS、△Qmax)之间的相关性，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组TURP干预前与干预3个月后BPH患者的PUA、Qmax、IPSS变化经比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组TURP干预前后BPH患者的PV变化差异无统计学意义(P>0.05)；研究表明：经TURP手术干预不能改变BPH患者的PV，但可以减小BPH患者的PUA，并能增加Qmax，降低IPSS，能够明显改善BPH患者的LUTS症状。见表2、3。

表2 比较PUA<40°组TURP前后BPH患者PUA、PV、Qmax、IPSS变化

表3 比较PUA≥40°组TURP前后BPH患者PUA、PV、Qmax、IPSS变化

PUA与评估TURP疗效各指标的Pearson相关性分析表明，PUA与△Qmax之间存在显著正相关(r=0.35，P<0.05)，与△IPSS之间存在负相关性(r=-0.29，P<0.05)，表明PUA较大者，术后Qmax及IPSS改善情况明显优于PUA较小者，也就是说，BPH患者术前PUA越大，TURP术后疗效可能越好。

以上研究结果表明：TURP手术能通过缩小BPH患者的PUA来降低IPSS评分，增加Qmax，减轻LUTS症状；TURP术后并不能改变BPH患者的PV；PUA与TURP术后疗效存在相关性，BPH患者术前PUA越大，TURP术后疗效可能更佳。

3 讨论

多项研究证实BPH是一种进展缓慢的良性疾病，主要表现为LUTS的加重及急性尿潴留和肾功能损害等并发症的发生，而患者的年龄、血清PSA、PV、Qmax、IPSS及膀胱残余尿均被认为是BPH临床进展的高危因素指标[5]。华立新等[6]报道一组病例显示: BPH患者急性尿潴留的发生与前列腺移行带体积(Transition Zone volume，TZV)、移行区指数 (Transition Zone Index，TZI) 相关，与PV的差别无显著性；以上研究彻底改变了以往临床上习惯仅仅以 PV的大小来评估BOO及LUTS的思维方法。由于尿道前列腺部是一个长管状结构，且移行带在前列腺尿道部的形态多变，故TZV、TZI是否能更加精准地预测BOO发生的风险尚存争议。近年来，有学者在对前列腺体积形态研究的基础上提出了PUA这一新的思路，指出PUA与Qmax呈负相关,与BOO的严重程度呈正相关[7-9]，认为TZI、膀胱颈的结构与PUA密切相关，BPH患者增生的移行带可增大PUA角度并抬高膀胱颈口，在排尿过程中，尿液通过抬高的膀胱颈部及前列腺尿道时会发生能量损失，并进一步引起尿流速的下降，从而导致了BOO及LUTS的发生，并且PUA > 35° LUTS患者较PUA ≤ 35° LUTS患者发生BO0的概率更高。本研究在充分对比了两组不同PUA、PV的BPH后发现其Qmax、IPSS差异有统计学意义，且PUA较大的BPH患者较PUA较小BPH患者IPSS评分高，PV较大的BPH患者似乎PUA也相应增大，PV较大且Qmax越小的BPH患者可能有更大的PUA(P<0.05)。因此推测，PUA可能才是导致BOO及LUTS形成的关键因素。本研究与Cho等[3]的研究结果基本一致， PUA可以作为评估BPH患者LUTS的重要参数。

目前治疗BPH的方法众多，因TURP只切除影响排尿功能的前列腺中叶、两侧叶及突入膀胱的前列腺组织，而非切除整个前列腺，且可直接改变PUA，具有手术创伤小、术后恢复时间短等特点，故目前该术式已经成为众多学者首推的临床手术治疗方法。有研究表明，对BPH 引起的LUTS，78 %～93 %的患者可通过TURP获益[10]。本研究通过对比Qmax、IPSS，分析了48例BPH患者手术前后疗效，从中可以发现TURP术后BPH患者的PUA较术前均有不同程度的减小，差异有统计学意义(P<0.05)，表明TURP能够缩小BHP患者的PUA。从中还发现术前及术后无论BPH 患者的PV、PUA如何变化，其IPSS、Qmax较术前均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，进一步验证了TURP是治疗BPH的最有效手术方法之一，其作用机制之一可能是TURP能够缩小BHP患者的PUA。

本研究继续对比了不同PV、PUA患者TURP干预前后BPH患者的PV的变化，发现经TURP手术干预并不能改变BPH患者的PV(P>0.05)，考虑原因可能为TURP只部分切除了位于前列腺中间的前列腺尿道部，而非切除整个前列腺；术后经直肠彩超测量的则是整个前列腺，因经直肠彩超并不能严格区分出前列腺移行带、中央带及外周带，故术后经直肠彩超测量前列腺的外观形态较术前无显著变化。

通过继续对 BPH 患者 TURP 术后3个月随访结果中发现：PUA>40°组术后IPSS、Qmax变化似乎较PUA<40°组更大。为进一步阐明不同 PUA 对TURP术后BPH患者IPSS、Qmax的影响，以△IPSS、△Qmax作为评估手术疗效指标，通过利用Pearson 直线相关性分析发现：PUA与△Qmax存在正相关(r=0.35，P<0.05)，PUA与△IPSS存在负相关(r=-0.29，P<0.05)，也就是说，TURP术前PUA较大的BPH患者,术后IPSS降低地更显著，而且Qmax增加的更明显。提示PUA较大的BPH患者TURP术后症状改善似乎更显著，手术疗效更好。因此本研究认为术前PUA值可以预测TURP疗效，PUA较大的BPH患者行TURP，术后获益可能更大。

因本研究纳入的样本含量有限，因此存在样本选择偏倚的可能性。另外，由于BPH是一种慢性进展性疾病，而TURP虽然能够改善BPH的LUTS症状，却不能阻断BPH的慢性进展过程，因此TURP带来的症状改善会随着时间逐渐恶化[11]，而本研究TURP术后随访时间为3个月，而不是长期随访。因此还有待于进一步加大样本量并作更加长期、细致深入的研究。

综上所述，对比尿肌功能良好的BPH患者来说，TURP是治疗BPH最有效的方法之一；TURP不影响BPH患者的PV，但能够缩小BPH患者的PUA，PUA与TURP术后疗效存在相关性， TURP能通过缩小BPH患者的PUA来降低IPSS评分，增加Qmax，减轻LUTS症状；术前PUA大小可以预测TURP术后疗效，BPH患者术前PUA越大，TURP术后疗效可能更佳，术后获益可能更大。