改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞对肩关节手术患者的疗效分析

徐妍丽，贾 飞

(乌鲁木齐市中医医院手术麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000)

肩关节是人体的一个重要关节部位，活动范围最大，是维持人体上肢细微、复杂动作、日常生活和劳动的主要器官，损伤机会较多，在外在因素的作用下很容易发生肩关节损伤或脱位[1]。肩关节手术具有视野清晰、创伤小等特点，广泛应用于临床[2]，不过该手术患者术后常伴随较剧烈的疼痛，在术后需要加强镇痛麻醉。臂丛是由C5-8神经的前支和T1前支的大部分纤维组成，臂丛神经阻滞是通过向臂丛神经周围组织注入麻醉药物，可使神经传导受到阻滞，从而发挥麻醉与镇痛效果[3]。臂丛神经阻滞入路方式包括锁骨上入路、肌间沟入路等，改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞是通过2次异感法进行肌间沟阻滞可避免对重要的血管和脏器产生损害，可以准确把握穿刺针的进针方向和深度[4]。神经生长因子(Nerve growth factor，NGF)、转化生长因子β1(Transforming growth factor beta，TGF-β1)等生长因子在骨折愈合过程中发挥着重要的作用，可能参与骨细胞的基质合成、增殖、分化过程[5-6]。本文探讨改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞对肩关节手术患者血清NGF及TGF-β1水平的影响，以明确该方法的应用价值。

1 对象与方法

1.1对象 选择2017年2月～2020年7月在本院进行肩关节手术患者170例，根据随机信封抽签法分为改良组与传统组各85例。纳入标准：单侧手术；影像学确诊为肩关节骨折；年龄20～70岁，具有手术指征；美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；手术前后未服用影响血清NGF及TGF-β1表达的药物。排除标准：合并有心脑血管、肝肾异常；对麻醉药物过敏；妊娠与哺乳期妇女；正在接受其他治疗；患肢存在神经、感觉异常；肩关节中重度骨关节炎。 研究获医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2麻醉方法 改良组行常规静吸复合全身麻醉，术后行改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞。在改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞中，通过两次异感法在患者患侧颈部查找臂丛神经，确认无误后将神经阻滞穿刺针针尖置于臂丛干下方，注入0.4 %罗哌卡因，留置导管，并在导管外端连接自控注药泵，药物为250 mL的0.2 %罗哌卡因(国药准字H20052690，齐鲁制药有限公司)，锁定时间20 min，注药流量设5 mL/h，自控设置5 mL/次。

传统组行常规静吸复合全身麻醉，术后行1次异感法盲探肌间沟臂丛神经阻滞。

1.3观察指标 (1)对比两组患者的手术完成情况；(2)记录两组用药30 min后的神经阻滞情况，包括桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经等，完全阻滞的标准为神经感觉缺失；(3)记录两组的镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间、局麻药物使用总量等；(4)在术后1、3、7 d采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)测定患者的疼痛状况，从0～10分为疼痛等级，分数越高，疼痛程度越严重；(5)在术后1 d、7 d抽取患者的静脉血2～4 mL，离心(3 000 r/min，10 min)后取上层血清送检，采用酶联免疫法检测血清NGF及TGF-β1含量。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，未发生严重不良反应。改良组用药后30 min的桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经的完全阻滞率与传统组对比差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组用药后30 min的神经完全阻滞率对比(n)

改良组的镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间、局麻药物使用总量都少于传统组(P<0.05)。见表3。

表3 两组麻醉效果对比

改良组术后1、3、7 d的VAS疼痛评分与传统组对比差异无统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间点的VAS疼痛评分对比分

两组术后7 d的血清NGF及TGF-β1含量高于术后1 d(P<0.05)，改良组也高于传统组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后不同时间点的血清NGF及TGF-β1含量对比

3 讨论

肩关节在机体中的牢固性比较差，在内、外因素的影响下容易出现骨折。肩关节手术为肩关节骨折的主要治疗方法，但是存在对患者机体创伤大、术后恢复时间长等不足，尤其是特殊手术体位、术中持续牵引、术中关节腔冲洗均可造成患者术后疼痛，可严重影响患者的康复[7]。臂丛神经阻滞是肩关节手术的常用麻醉方式，其中肌间沟入路具有操作简单、使用方便等特点。特别是传统操作是依据麻醉医生的临床经验，使用一次盲探确定神经的位置，但是较容易导致患者在麻醉中发生神经损伤，也容易出现阻滞不全[8]。改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞有利于把局部麻醉药物注入到神经周围间隙，能够在寻找第一次异感之后再推注一半药物，然后再找到异感，把剩余药物注入，从而可以完善阻滞效果[9]。本研究显示改良组用药后30min的桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经的完全阻滞率与传统组对比差异无统计学意义(P<0.05)；改良组术后1、3、7d的VAS疼痛评分与对照组对比差异无统计学意义(P<0.05)。从机制上分析，改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞并不会降低臂丛神经阻滞成功率，可致药物沿间隙进行逐步扩散，产生神经传导阻滞，还能够减少周围组织和肌肉的损伤，降低麻醉药对神经的影响，促进患者康复[10]。

臂丛神经包括上、中、下3干，彼此之间具有一定距离，各干之间的粗细不等，从而可对麻醉药物的扩散产生影响[11]。本研究显示改良组的镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间、局麻药物使用总量都少于传统组。从机制上分析，改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞能阻止外周损伤冲动向中枢的传递，抑制外周和中枢致敏化，也可清除体内过多的自由基，从而提高麻醉总体质量[12]。

NGF可促进神经系统发育，调控中枢与周围神经元发育、再生及功能的表达，具有促突起生长及神经元营养功能，加快神经元再生及功能恢复。TGF-β1 能在成熟软骨细胞上表达，可促进细胞结合素与黏附素受体合成，提高骨组织量，促进软骨细胞增殖[13-14]。本研究显示两组术后7d的血清NGF及TGF-β1含量高于术后1d，改良组也高于对照组，表明改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞能够准确定位神经，实现麻醉药物罗哌卡因的可视化效果，使罗哌卡因围绕神经鞘中扩散，提高作用范围，同时减少局麻药物使用总量，对机体影响小，进而促进成骨细胞、软骨细胞及间充质细胞增殖，诱导成骨细胞合成骨连接素，促进肩关节手术患者骨折的愈合，使得NGF、TGF-β1释放水平增加。同时本研究也有一定的不足，改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞的具体作用机制还不明确，观察时间也比较短，术后患者血清NGF及TGF-β1水平与麻醉方式的相关性未进行研究，将在后续研究中进行分析。

总之，改良盲探肌间沟臂丛神经阻滞在肩关节手术患者的应用不会影响各神经的完全阻滞率，也不会影响患者的镇痛效果，且能促进NGF及TGF-β1的释放，从而提高总体麻醉质量。