宫颈原发Ewing肉瘤一例

赵 佳，薛华丹，林澄昱，刘婧娟，金征宇，何泳蓝

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科，北京 100730

原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是一种极为罕见的小细胞恶性肿瘤，起源于原始神经外胚层，可发生于全身各个部位[1]，按照发病部位将其分为中枢神经系统胚胎性肿瘤和Ewing肉瘤/外周PNET。原发于宫颈的PNET属于Ewing肉瘤家族，具有发病率低、分化差、恶性程度高和病情进展快等特点，国内外文献大多为案例报道。本研究针对临床病例特点及影像学表现报道1例宫颈Ewing肉瘤并复习国内外相关文献。

临床资料

病史资料患者35岁女性，无明显诱因出现阴道流血3个月，淋漓不尽，偶有出血增多伴血块。妇科门诊查体：阴道内可见直径约6 cm糟脆肿物，左侧宫颈及前唇为肿物蒂部。左侧宫旁增厚，未达盆壁。胃镜：胃底、体多发糜烂灶，慢性浅表性胃炎。结肠镜：直肠外压性改变，内痔。4年前因甲状腺癌行右侧甲状腺根治性切除+淋巴结切除术，现口服左甲状腺素钠片1.75片/日，定期复查甲状腺功能未见异常。母亲因胃癌去世，否认家族性精神病、遗传性疾病病史。血常规、心电图及肝肾功能未见明显异常。

影像学及病理表现磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增强检查示宫颈分叶状T1加权像(T1-weighted image，T1WI)等信号、T2加权像(T2-weighted image，T2WI)高-稍高信号，伴斑片状液化坏死信号及斑点状出血信号(图1、2)，最大垂直长径与短径为7.3 cm×7.0 cm，病灶弥散受限(图3)，累及范围超过宫颈内口及外口(图4)，宫颈基质不连续，可见宫旁浸润，阴道下1/3无累及，增强扫描不均匀强化(图5～7)，双侧髂血管旁多发肿大淋巴结，大者位于左侧髂总动脉旁，短径约1.8 cm，未见明显强化。CT平扫示宫颈占位，密度不均，多发分隔，病灶内伴斑片状低密度灶(图8)。经腹及阴道联合超声检查示宫颈形态失常，由一低回声占据，主要位于后壁，形态不规则，内见丰富血流信号，分布不规则，考虑恶性病变。正电子发射计算机断层显像-CT示宫颈区代谢异常增高灶，累及子宫体下段及部分阴道，伴腹膜后腹主动脉旁(L3水平以下)、双髂血管多发淋巴结转移。病理(宫颈排出组织)：小细胞恶性肿瘤(图9)，结合免疫组织化学，符合原始神经外胚层肿瘤，伴少量畸胎瘤成分。免疫组织化学结果：AE1/AE3(-)，WT- 1(-)，SALL- 4(+)，CD99(+)，Fli- 1(弱+)，巢蛋白(+)，P16(-)，LCA(-)，Ki- 67指数(60%)，Syn(部分+)，SOX10(-)。

图1 T1加权像横轴位示宫颈增大，病灶呈等信号，内伴斑点状高信号

图2 T2加权像横轴位示宫颈增大，病灶呈稍高信号，内伴斑片状高信号

图3 扩散加权像示病灶呈高信号

图4 T2加权像矢状位示病灶累及范围超过宫颈内口及外口，宫颈基质不连续

图5 T1加权像增强扫描横轴位示宫颈病灶形态不规则，分叶状，强化不均匀、分隔强化

图6 T1加权像增强扫描冠状位示宫颈病灶形态不规则，强化不均匀

图7 T1加权像增强扫描矢状位示宫颈病灶形态不规则，强化不均匀

图8 CT平扫示宫颈占位，密度不均，病灶中心见片状低密度灶

图9 病理诊断：(宫颈)恶性肿瘤，结合免疫组织化学，符合原始神经外胚层肿瘤，伴少量畸胎瘤成分

讨 论

宫颈Ewing肉瘤多见于有孕产史的育龄期妇女。临床表现不典型，多为不规则阴道出血或盆腔包块，常因增长迅速肿块或疼痛、压迫等继发性症状就诊。妇科检查时大多表现为宫颈菜花状肿物或隆起外突生长包块，外观不易与宫颈癌相鉴别。大部分患者发现时已有远处转移，转移以血行转移为主。本例患者育龄期女性，不规则阴道流血就诊，检查所见宫颈占位，发现时已有双侧髂血管旁淋巴结转移，与其疾病特点相吻合。

Ewing肉瘤影像表现大多为软组织肿块，分叶状或形态不规则，病灶体积较大[2]，有报道软组织肿块直径平均大于5 cm[3]，这一特点也能反映其病情进展迅速。CT图像病灶密度多不均匀，等或稍低密度为主，部分中心可见更低密度区，符合囊性改变，增强扫描均呈不均匀强化[4]，约不到10%的病灶可发生钙化[5]，常为细小的、针尖样钙化[4，6]。MRI扫描肿瘤在T2WI上多表现为不均匀高信号，T1WI上等信号为主，多伴有囊变区，增强时呈明显强化[7]，囊变区域在肿瘤大体标本上表现为病灶内大片坏死区，瘤内及瘤周可见紊乱的新生血管，可能与肿瘤侵犯供血血管致肿瘤坏死有关[5，8]。本例患者平扫CT表现为病灶稍低密度为主，中心可见更低密度区；MRI呈分叶状T1WI等信号、T2WI高信号，伴坏死、出血信号，符合其影像学特点。Ewing肉瘤具有高度侵袭性，常发生远处转移，淋巴结转移者较少见[9]，常有周围组织浸润。本例患者病灶MRI可见宫旁浸润，有双侧髂血管旁淋巴结转移，未见明显远处转移，导致这种差异的原因可能与发病部位不同有关。

本例为原发于宫颈的Ewing肉瘤，发病部位不典型，影像学特点在于宫颈病灶体积较大呈分叶状，CT及MRI显示囊性病变为主，边界清晰，病灶内见液化坏死及出血，周围组织(如子宫、阴道等)虽尚未受累，但可见淋巴结转移。结合临床总结此病例特点：(1)患者较年轻，为育龄期女性；(2)影像检查病灶体积较大，边界清晰，囊性成分为主；(3)对临近组织侵犯程度较轻，但早期发生淋巴结转移。鉴别诊断应考虑以下病变：(1)宫颈癌：临床表现典型接触性阴道流血，影像学表现主要为黏膜增厚或肿块，形态不规则，边界欠清，富于侵犯性，可破坏宫颈壁而侵犯宫旁组织；(2)宫颈神经内分泌癌：病例罕见，侵袭性强，特征性影像表现为T1WI低或等信号，T2WI稍高信号，扩散加权成像高信号，表观扩散系数值偏低，增强扫描呈持续型不均匀强化；(3)淋巴瘤：影像表现实性成分为主，增强扫描常呈明显强化；(4)宫颈肌瘤：恶变概率低，转移少见，T2WI多呈明显低信号。

宫颈Ewing肉瘤治疗方面目前尚无统一的共识及标准治疗方案，通常参考其他类型宫颈癌治疗方法，即手术联合化疗，酌情放疗。手术方式多为广泛性全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术。化疗方案多参照其他部位Ewing’s肉瘤，一般采用顺铂、环磷酰胺、多柔比星、依托泊苷等药物，具体方案因人而异，目前仍无最佳方案。放疗可根据个体差异行部分或全身性的放疗。本病例确诊后29个月内行多次放疗、化疗及靶向治疗，病情控制欠佳，遂行“全子宫+双附件切除术”，随访33个月至今患者一般状况尚好。

宫颈Ewing肉瘤一般预后较差，究其原因可能有以下几点：首先，宫颈Ewing肉瘤是高度侵袭性肿瘤，易复发、转移，多数病例发现时已发生微转移，导致生存期及生活质量下降；文献报道宫颈Ewing肉瘤共6例均行手术治疗，其中2例可见盆腔淋巴结转移，1例术后6个月发生双肺转移[10- 12]。其次，宫颈Ewing肉瘤发病率低，治疗方法不统一，治疗经验缺乏，故对其治疗较为棘手。最后，因其发病罕见，临床医师经验不足易误诊，很难对其进行有效地治疗。

综上，若女性育龄期患者宫颈病灶较大，囊性成分为主伴出血坏死，且影像表现支持恶性病变，不侵犯周围组织但有淋巴结转移，应考虑宫颈Ewing肉瘤的可能。宫颈Ewing肉瘤影像学检查首选MRI，虽不能明确诊断，但在评估疾病的范围、浸润深度、是否有远处转移以及临床分期、治疗方案的确定和治疗效果的评估复查方面有较大价值，用于疾病治疗后评估及复查也更加全面且简单易行。治疗方面大多选择手术联合化疗方案，但预后情况不乐观。期待临床医师进行更深入的认识和探究，早日制定规范化的治疗方案，改善预后。