强直性脊柱炎患者全身麻醉插管方法选择的相关因素分析

张羽冠，校 搏，张越伦，易 杰*

(中国医学院科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科； 2.医学科学研究中心， 北京 100730)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是临床中常见的自身免疫性疾病，随着病情的加重，患者会出现中轴关节的活动障碍及僵硬导致行全身麻醉(简称全麻)插管手术时出现插管困难。麻醉科医师根据术前患者气道评估，选择插管工具。插管工具发展迅速，种类繁多，有硬质及软质的可视设备。但目前尚无明确的参考标准来指导麻醉科医师选择插管工具。对于十分明确的困难气道患者，麻醉医师会选择可视工具进行气管插管术。本研究旨在通过回顾性分析AS患者的基本情况和气道条件，插管方法的选择及其相关因素分析，为临床医生提供选择气管插管方式的依据。创新之处在于更加明确了AS患者困难插管的影响因素以及各影响因素的权重。

1 资料与方法

1.1 病例

本研究经北京协和医院伦理委员会批准(批准文号sk-1482)。所有患者均签署麻醉知情同意书。本研究回顾性分析2008年1月至2017年1月本院AS接受全身麻醉和气管插管的患者347例，男性276例，女性71例，年龄15～77岁， 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ-Ⅲ级。收集患者的基本情况及所采用的不同插管工具，分为可视组(V组，n=168)和非可视组(N组，n=179)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：患者入室后常规行无创血压监测(non-invasive blood pressure，NIBP)、血氧饱和度(oxygen saturation，SaO2)、心电图(electrocardio-gram，ECG)监测。根据麻醉科医师的临床经验及术前气道评估选择相应的气管插管工具。清醒插管的患者给予利多卡因表麻及相应的镇静药物(咪达唑仑、右美托咪定)，在气管插管成功后予全身麻醉药物(丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵)。全麻诱导后行气管插管的患者予丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵进行麻醉诱导后直接行气管插管术。V组采用可视喉镜、硬质可视喉镜或纤维支气管镜，N组采用普通喉镜。气管插管术成功后，麻醉维持阶段予静吸复合麻醉。七氟醚、氧气、笑气维持最小肺泡浓度(minimal alveolar concentration，MAC)在1.0～1.2。根据心率血压的反应给予芬太尼镇痛维持。因为手术中要行脊髓监测，故术中不常规追加罗库溴铵。手术结束后，停用吸入麻醉药物，芬太尼充分镇痛的情况下，新斯的明和阿托品充分拮抗肌松药，患者肌力恢复后拔除气管导管。患者无明显镇痛不足或过量，无肌松残留表现后送至麻醉恢复室进行恢复监测。

1.2.2 观察指标：收集资料包括性别、年龄、脊柱后凸程度，张口度(0级，正常；1级，受限，小于二指或小于3 cm)[1]，马氏分级(Mallampatti classification)(Ⅰ到Ⅳ级)，颈部活动度(0级，不受限；1级，轻度受限，前屈至后仰范围达到60度以上；2级，中度受限，前屈至后仰范围30至60度；3级，中度活动受限，前屈至后仰范围小于30度)[1]，AS时间。

1.3 统计学分析

2 结果

本研究在排除数据记录不全15例，共纳入研究病例数347例。其中男性276例，女性71例，年龄(40±14)岁。V组年龄明显大于N组(P<0.05)，脊柱后凸发生率、张口度、马氏分级、颈部活动度受限分级明显高于N组(P<0.05)，AS时间明显长于N组(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况的比较

使用多因素Logistic回归模型，以插管工具为应变量(y)，患者年龄、颈部活动度、张口度、脊柱后凸、马氏分级、时间为自变量(表2)。马氏分级为0级的患者，选择非可视工具的可能性是使用可视工具的1.54倍(P<0.05)。回归分析提示颈部活动度轻度受限(P<0.01)、中度受限(P<0.001)、重度受限(P<0.001)是患者困难气道提示应用可视设备进行气管插管术的相关因素。

3 讨论

AS患者因脊椎韧带、椎间盘及椎旁组织骨化引起脊柱融合、功能活动降低而形成僵硬、固定的畸形，其头颈关节也经常受累及[2-3]。尽管罕见患者主诉颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)症状，但AS患者中颞下颔关节(temporomandibular joint,TMJ)受累发病率仍为10%～24%[4]，且颞下颌关节强直会导致困难气道[5]。

表2 插管工具的影响因素的Logistic分析

麻醉医师在选择可视工具行气管插管术方面的研究是近年来探索的方向。应用硬质可视喉镜对AS患者行气管插管术，1次插管成功率为80%；2次插管成功率为15%，均为操作者不熟练；插管失败率5%，患者均有强直性脊柱炎致颈椎融合[6]。一项回顾性研究[7]提示AS患者行手术时，使用Glidescope喉镜插管成功率为96.7%。 在AS患者中应用硬质可视喉镜行清醒气管插管，一次插管成功率达91.7%[8]。在一例强直性脊柱炎极重度脊柱后凸畸形折叠人的麻醉插管中，选择右美托咪定和羟考酮程序镇静镇痛下配合表面麻醉纤支镜引导下进行气管插管，过程顺利[9]。

对于目前研究存在的争议和不确定性，本研究通过对这347例AS患者的回顾性分析。发现患者年龄越大、存在脊柱后凸以及AS的病程越长时，麻醉医师应用可视设备进行气管插管成功率高。显示合并以上3个因素的患者受累程度更高，气道管理的困难程度越严重，也提示可视工具在AS患者中应用的成功率高。

本研究的多因素分析中显示，经典马氏分级方法对困难气道评估仍然具有很有效的指导意义。但若患者有脊柱后凸畸形，其需要改良观察视角。颈椎活动度是用来评估困难气道的经典指标。而AS病理过程的韧带慢性骨化和椎体间的骨桥逐渐形成，最终必然严重限制颈椎活动度。本研究提示颈部活动度受限度越大时，麻醉医师采用可视设备时成功率高。

脊柱后凸尤其是胸腰段的脊柱后凸会增加气道的管理难度。因为多数有严重脊柱后凸的患者都无法配合仰卧位体位，这将增加直视喉镜或可视喉镜的难度[10]。本研究的插管技术不变，只分析不同的插管工具的选择情况，脊柱后凸的严重程度直接影响插管工具的选择。当然，也有文献报道选用不同的插管技术也可以提高气管插管的成功率，“面对面”气管插管技术对于坐位患者的操作更有帮助[11]。这可以为相同插管工具的不同插管技术做进一步研究。张口度对气管插管设备的选择有一定的影响，张口度过小，麻醉医生更倾向于选择纤维支气管镜等可视设备。

本研究的局限如下：本研究为回顾性研究，术前气道评估和术中插管经过部分数据缺失，从而使得结果只能部分反映AS患者气道管理的状况。本研究提取病例为2008年1月至2017年1月的所有AS行手术治疗的患者，年份较早的病例可能因为麻醉科医师对可视设备的应用不熟练而更倾向于选择非可视设备。且近年来下颌前伸在困难气道的评估中也起到重要的提示作用[12]。后续研究会将下颌前伸程度的评估对气道工具的选择的作用纳入研究分析。

综上所述，麻醉医生术前充分了解强直性脊柱炎(AS)患者脊柱和关节受累程度以及正确评估气道状况，选择最佳麻醉方式及气管插管设备，充分准备以便最大程度降低麻醉气道风险和并发症。