低纤维肠内营养素对糖尿病患者肠道准备质量、血糖及舒适度的影响

杨旻星，庄姝洁，韩文娟，张海云，叶 赟

(常州市第一人民医院 内分泌代谢科, 江苏 常州 213003)

糖尿病患者结肠癌发病率是非糖尿病患者的1.72倍[1-2]，结肠镜检是诊断结肠疾病的金标准[3]，其关键在于高质量的肠道准备[4-5]。多种因素导致糖尿病患者肠道清洁度低于非糖尿病患者，需延长肠道准备时间并严格限制饮食[6]，这又增加糖尿病患者血糖波动及低血糖风险。中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识[7]建议饮食限制时间不超过镜检前24 h，但未针对糖尿病患者提出具体饮食方案。有研究将肠内营养素用于糖尿病患者肠道准备，肠道吸收率高，患者耐受度好，但饮食限制时间超过24 h[8]。本研究旨在探讨在饮食限制不超过24 h的前提下，低纤维肠内营养素对糖尿病患者肠道准备质量、血糖及舒适度的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2018年9月-2020年10月行结肠镜镜检的内分泌科住院糖尿病患者108例，用随机数字表分为对照组和观察组。(1)纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准；②年龄18～70岁；③签署知情同意书，自愿参与本研究。(2)排除标准：①有精神病史或认知障碍；②妊娠糖尿病；③合并严重心脑血管系统疾病；④合并严重胃肠道植物神经病变，长期或严重便秘；⑤肠腔占位性病变致肠腔狭窄、梗阻。(3)脱落标准：①未按饮食方案完成试验；②发生严重不良事件，不能继续；③病情变化，改变治疗方案；④其他原因导致未完成镜检。本研究观察组有2例患者因临时改变镜检时间退出，对照组纳入55例，观察组纳入53例。该研究已通过医院伦理委员会批准, 伦理号(2019)科第003号。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2方法

1.2.1饮食方案 (1)两组肠道准备饮食限制时间均不超过24 h，均从镜检前一天中餐开始进食低纤维半流质；(2)两组饮食热卡均由营养科根据患者身高、体重计算出，与患者所需热卡匹配，两组摄入热卡无区别，患者镜检前一天摄入热卡不会因行肠道准备而与之前摄入有明显差异；(3)根据孙婷等[9]的研究并结合糖尿病患者饮食要求，对照组低纤维半流质选择鸡蛋番茄面，观察组进食低纤维肠内营养素(低纤维型全营养配方食品，按比例配置)；(4)两组进餐时间一致，镜检前一天晚餐17:30进食后均开始禁食直至次日下午肠镜结束后恢复饮食。

1.2.2降糖方案 两组均为镜检当天停用口服降糖药或胰岛素直至肠镜检查完毕恢复饮食。

1.2.3口服肠道清洁液 两组均为镜检前一日20:00服用聚乙二醇电解质散1 L，1小时内服完；镜检日结肠镜前4～6 h开始服用聚乙二醇电解质散2 L，2小时内服完。

1.2.4运动方案 两组肠道准备期间活动系数均为轻体力活动。

1.3评价指标

1.3.1肠道清洁度 采用渥太华肠道准备评估量表(Ottawa Bowel Preparation Scale，OBPS)[10]判断肠道准备质量。总分(0～14分)=左侧结肠(乙状结肠/直肠)+中段结肠(横结肠、降结肠)+右侧结肠(盲肠、升结肠)+全结肠内液体量评分，每段肠道评分按清洁至最差分5级(0～4分)，全结肠内液体量评分(少量、中量、大量分别是0、1、2分)，总分越低则肠道准备质量越好。总分<6分提示肠道准备充分；≥6分为肠道准备不充分。经验证，该量表具有较好的一致性和可靠性，Pearson相关系数为0.89，组内相关系数为0.94[11]。内镜医生完成每例镜检后填写评分量表。

1.3.2末梢血糖值 使用强生稳豪倍优血糖仪监测两组结肠镜前1天17:00、19:00、22:00、镜检当天03:00、07:00、09:00、11:00、13:00、镜检前、镜检后返回病房时的血糖值。

1.3.3最大血糖波动幅度(LAGE) LAGE为患者24小时内血糖最大值和最小值的差值[12]，通过监测结肠镜前1天进食晚餐后至镜检后返回病房的24小时内10次血糖值来计算最大血糖波动幅度。

1.3.4低血糖发生率 根据中国2型糖尿病防治指南[13]，血糖≤3.9 mmol/L诊断为低血糖。统计肠道准备期间低血糖发生例数，低血糖发生率=组内发生低血糖例数/组内结肠镜镜检总例数×100%。

1.3.5舒适度问卷调查 该问卷为自制问卷，调查内容包括患者对饮食的满意度、肠道准备期间排便次数、是否有肛门疼痛(采用数字评定量法)、是否有恶心、腹胀、腹痛等消化道不适。

2 结 果

2.1两组镜检前后不同时间血糖值比较 两组镜检前1天17：00和镜检当天13：00血糖值比较差异无统计学意义(P>0.05)，其余时间点对照组血糖值均低于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组镜检前后不同时间血糖值比较

2.2两组肠道清洁度比较 观察组OBPS评分低于对照组，观察组肠道清洁度优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组肠道清洁度比较分)

2.3两组LAGE比较 观察组LAGE低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者LAGE比较(P25，P75，mmol/L)

2.4两组低血糖发生率比较 观察组镜检前1天17:00发生1例低血糖，低血糖发生率2%(1/53)；对照组发生5例低血糖，低血糖发生率9%(5/55)；低血糖时间为镜检前1天22:00(2例)、镜检当天03:00(2例)、镜检当天07:00(1例)，两组低血糖发生率比较差异有统计学意义(χ2=3.89，P<0.05)。

2.5两组舒适度比较 与对照组比较，观察组排便次数较少，肛门疼痛较轻，消化道不适发生率较低，差异有统计学意义，见表5。

表5 两组舒适度比较

3 讨 论

3.1糖尿病患者肠道准备期间饮食限制时间探讨 在现代循证医学思想的影响下，口服肠道清洁液及肠镜设备、诊疗技术不断改进，这些都有助于提高患者肠道准备质量[8]，因此肠道准备期间合理的饮食是关键。有研究显示结肠镜检前24小时内低纤维素饮食有利于肠道准备充分[14]。中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识[7]也建议饮食限制不超过24 h，但是否适用于糖尿病患者，相关报道较少。本研究不同于其他研究的地方，在于使糖尿病患者饮食限制不超过24 h且肠道准备充分。

3.2低纤维肠内营养素有利于提高肠道准备质量 糖尿病患者肠道准备质量普遍低于非糖尿病患者，这是由于糖尿病增加了细胞氧化、凋亡，使肠道运动神经元受损，导致病人胃排空障碍和肠道转运延迟，进而影响糖尿病病人肠道准备质量[15]。本研究提示低纤维肠内营养素组在饮食限制不超过24 h的前提下，肠道准备质量充分且优于对照组，分析可能的原因为低纤维肠内营养素较低纤维半流质更易于消化，可被胃肠道黏膜充分吸收，形成的粪渣较少，从而能达到更满意的肠道准备质量。

3.3低纤维肠内营养素有利于降低血糖波动幅度，减少低血糖发生率 有研究显示，糖尿病患者凌晨2～3点胰岛素分泌会增加，易发生夜间低血糖[16]；早晨5～9点胰高血糖素、肾上腺素、儿茶酚胺、生长激素等激素分泌不平衡，血糖水平会升高，血糖波动幅度大，血糖波动会加剧血管内皮损伤，增加并发症发生风险[13]。在镜检前1天17:00尚未进食晚餐时，两组血糖值差异无统计学意义，而进食晚餐后血糖均短暂升高，之后禁食期间血糖整体呈下降趋势，到结肠镜检查前两组血糖为肠道准备期间最低，但镜检结束返回病房时血糖又有所升高，可能与镜检时患者处于应激状态，肾上腺素、皮质醇等升糖激素分泌增加有关。本研究还发现，虽然两组血糖值均在不断变化，但观察组肠道准备期间血糖波动幅度明显低于对照组，分析观察组血糖控制优于对照组可能的原因为低纤维肠内营养素为全营养配方，能量提供由58%碳水化合物、19%蛋白质和23%脂肪构成，可满足糖尿病患者对必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、微量水元素和矿物质的需要，能量供给比例较为合理，患者更容易耐受。

肠道准备期间患者空腹时间长，加之糖尿病患者大多肝糖原合成功能下降，易发生低血糖，而低血糖会增加心血管事件及全因死亡风险，增加医疗费用[17-18]。观察组发生的1例低血糖为镜检前1天17:00，此时患者尚未进食低纤维肠内营养素，因此低血糖原因与其并无关联，提示可能与中午进食低纤维半流质有关。对照组除镜检当天13:00外，其余时间点血糖值均低于观察组，对照组在镜检前一天22:00、镜检当天03:00和07:00共发生了5例低血糖，低血糖发生率高于观察组，分析可能原因为对照组摄入的低纤维半流质碳水化合物比例偏高，诱发患者体内胰岛素快速大量分泌，使患者进餐后血糖快速下降；而低纤维肠内营养素含一定比例的蛋白质和脂肪，蛋白质、脂肪排空速度较碳水化合物慢，血糖下降速度相对减慢，因此宜选用能量供给比例更合理的低纤维肠内营养素以减少肠道准备期间低血糖的发生。本研究结果还提示临床工作中需严密监测肠道准备期间糖尿病患者血糖变化，尤需密切关注睡前、凌晨3点及早晨7点时的血糖值，警惕低血糖的发生。

3.4低纤维肠内营养素有助于提高糖尿病患者肠道准备期间的舒适度 有研究显示，肠镜准备期间由于大量服用肠道清洁液加之排便次数多，患者的体验感不佳，从而影响患者满意度[19]。本研究观察组肠道准备期间排便次数低于对照组，肛门疼痛度较对照组轻，因此患者总体满意度更高, 可能因为低纤维肠内营养素对肠道刺激度更低，患者舒适度更高。肠道准备期间两组恶心、腹胀、腹痛等消化道不适的发生率并无差异，考虑可能是饮食由营养科严格控制摄入量，且限制不超过24 h有关。

综上所述，低纤维肠内营养素能在饮食限制不超过24 h的前提下满足糖尿病患者肠道清洁要求，稳定糖尿病患者体内环境，提高患者肠道准备耐受性，减少肠道准备期间的血糖波动幅度，降低低血糖发生率，患者舒适度更高。因此，低纤维肠内营养素可替代传统的低纤维饮食，适用于糖尿病患者结肠镜前肠道准备，具有一定的临床应用价值。