2012-2020年苏州地区儿童中耳炎感染病原菌分布及其耐药率变化

何 萍，房锐颖，黄莉莉，郑秀秀，陶云珍

(苏州大学附属儿童医院 检验科，江苏 苏州 215003)

中耳炎是儿童常见疾病，中耳黏膜发生急性感染，病变主要在鼓室，如果治疗不及时可能造成鼓膜穿孔，听力下降，甚至迁延不愈转化为慢性化脓性中耳炎，给患儿及家长带来较重的经济负担。儿童中耳炎病因比较复杂，主要包括微生物感染、免疫、遗传和环境等因素，且上述因素相互作用[1]。目前细菌感染仍然是中耳炎的主要病因之一。早期明确儿童中耳炎感染的病原菌，合理和规范使用抗生素，可缩短中耳渗液持续时间，减轻患儿症状，降低患儿中耳炎相关并发症的发生风险。本文通过分析苏州地区儿童中耳炎感染流行病学特征和病原菌的分布及其耐药率的变化情况，旨在为临床中耳炎的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 收集2012年1月-2020年12月连续9年因中耳炎在苏州大学附属儿童医院耳鼻喉科就诊的患儿1 312例。入选标准：①符合中耳炎诊断标准，即发作的中耳积液并伴有耳部感染的症状和体征，伴有上呼吸道感染和听力下降等症状；②1例患儿取1份标本；③所有患儿及家长均知情并签署知情同意书。

1.2方法 对所有患儿的临床资料包括年龄、诊断、病原学、耐药情况等进行回顾性分析。并对所有患儿的中耳耳脓分泌物进行细菌培养。根据患儿年龄分为5组：≤6个月、>6个月至1岁、 >1岁至3岁、>3岁至5岁、>5岁。根据季节不同分为4组：春季(3-5月)、夏季(6-8月)、秋季(9-11月)、冬季(12月-次年2月)。根据患儿收治时间分为3组：2012-2014年、2015-2017年、2018-2020年。

1.2.1标本采集 由临床医师用75%乙醇消毒皮肤再用无菌棉签在患儿中耳处采集耳脓分泌物放入无菌试管中送检。采集耳脓分泌物后及时接种于血平板和巧克力平板，标本采集到接种控制在半小时内。

1.2.2主要试剂和仪器 采用全自动细菌鉴定仪VITEK32(法国生物梅里埃公司)进行细菌鉴定和药敏试验，并结合K-B药敏试验法(英国Oxoid公司和杭州天和微生物试剂有限公司)根据逐年更新临床实验室标准化委员会(CLSI)标准进行结果判读。肺炎链球菌药敏试验使用ATB板条(法国生物梅里埃公司)。肺炎链球菌对头孢噻肟的最低抑菌浓度标准：敏感≤1 mg/L，耐药≥4 mg/L；肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度标准：敏感≤2 mg/L，耐药≥8 mg/L。抗生素纸片均用大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853质控合格。

1.2.3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylocous aureus, MRSA)检测 使用头孢西丁纸片扩散法即挑取单个待检菌落，调菌液浓度至1.5×108CFU/ml均匀涂布于添加4% NaCl的M-H平板上，在M-H平板上贴头孢西丁(30 μg)纸片，35℃孵育16～18小时。头孢西丁抑菌圈直径≥22 mm为敏感，≤21 mm为MRSA，根据CLSI最新标准进行结果判读。

1.3统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同年份病原菌检出及常见病原菌检出情况 共入选患儿1 312例，男921例，女391例。收集中耳耳脓分泌物1 312份，共分离出病原菌970例，总阳性率为73.9%。各时间段病原菌检出率差异有统计学意义(P<0.05)，2012-2014年、2015-2017年、2018-2020年病原菌阳性率分别为72.8%、86.6%和64.0%，见表1。常见的病原菌为肺炎链球菌(41.6%)，金黄色葡萄球菌(35.5%)和流感嗜血杆菌(6.6%)。2012-2014年肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌阳性率分别为31.7%，23.1%和4.4%；2015-2017年肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌阳性率分别为32.7%，30.4%和4.5%；2018-2020年肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌阳性率分别为28.5%，24.7%和5.5%。2015-2017年金黄色葡萄球菌阳性率高于2012-2014年及2018-2020年金黄色葡萄球菌阳性率(均P<0.05)；不同年份肺炎链球菌和流感嗜血杆菌阳性率差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.2MRSA感染情况 2012-2014年、2015-2017年和2018-2020年耳脓分泌物MRSA阳性率分别为30.8%、27.2%和46.2%。2018-2020年MRSA检出率高于2015-2017年及2012-2014年(均P<0.05)，见表3。

2.3各年龄段耳脓分泌物主要病原菌检出情况 肺炎链球菌在不同年龄段检出率不同，>5岁检出率最低(均P<0.05)。金黄色葡萄球菌在不同年龄段检出率不同，>5岁及≤6个月检出率较高(均P<0.05)。流感嗜血杆菌在各年龄段检出率不同，>5岁年龄段检出率最高(均P<0.05)。见表4。

表4 各年龄组耳脓分泌物主要病原菌检出情况比较[例(%)]

2.4各季节耳脓分泌物主要病原菌分布情况 肺炎链球菌在各季节的检出率不同，以夏季检出率最低为19.3%；金黄色葡萄球菌在各季节的检出率不同，以春、夏季检出率较高，分别为39.6%、45.5%；流感嗜血杆菌在各季节的检出率不同，春季检出率最高为11.9%，秋季检出率最低。见表5。

表5 不同季节主要病原菌分布情况比较[例(%)]

2.52012-2020年肺炎链球菌耐药率变迁情况 肺炎链球菌未发现对万古霉素和左氧氟沙星的耐药株；对红霉素、复方新诺明高度耐药，耐药率在93.5%以上；2012-2020年青霉素耐药率在各时间段差异有统计学意义(P<0.05)，2012-2014年、2015-2017年和2018-2020年耐药率分别为51.4%、29.5%和25.3%；2012-2020年对喹奴普汀耐药率呈上升趋势(P<0.05)，2012-2014年、2015-20170年和2018-2020年耐药率分别60.7%、77.4%和86.7%，见表6。

表6 2012-2020年肺炎链球菌耐药率变迁情况[例(%)]

2.62012-2020年金黄色葡萄球菌耐药率变迁情况 金黄色葡萄球菌对万古霉素和利福平高度敏感，未发现万古霉素的耐药株；各时间段对环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星耐药率不同(均P<0.05)，以2015-2017的耐药率最高；而对苯唑西林和头孢西丁的耐药率呈现上升趋势(均P<0.05)，见表7。

表7 2012-2020年金黄色葡萄球菌耐药率变迁情况[例(%)]

3 讨 论

在儿童急性中耳炎病原菌中, 最常见的是肺炎链球菌(32.2%)和金黄色葡萄球菌(29.4%)，其次是流感嗜血杆菌(13.3%)[1]。李雅清等[2]对大同市757例儿童急性化脓性中耳炎病原菌分布特征及耐药性的研究发现，儿童急性化脓性中耳炎主要致病菌是革兰阳性球菌，其中又以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌最多。本研究发现主要致病菌是肺炎链球菌(41.6%)，金黄色葡萄球菌(35.5%)和流感嗜血杆菌(6.6%)，与以上研究结果类似。2016年全国10家儿童医院(地区覆盖我国西南、西北、华中、华南、华东；年龄1～14岁；标本为呼吸道、血液、脑脊液、尿液、肠道、脓液、渗出液及各类插管，主要来源于呼吸道)监测数据提示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是我国儿童临床优势分离株，其中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所占比例明显高于以成人[3-4]。中耳黏膜作为上呼吸道的延续，具有真性呼吸道的全部特征，上呼吸道感染必然会增加中耳炎的发生[5]。预防和治疗呼吸道感染是降低中耳炎发病和减轻中耳炎症状的重要措施。

有研究发现，3岁前儿童中耳炎的发病率高达80%[6-7]，2岁前儿童约61%～75%至少患有一次中耳炎[8-9]。而对于引起儿童中耳炎的主要病原菌在不同年龄段有不同的优势菌分布特点。本研究发现，肺炎链球菌>5岁检出率最低(均P<0.05)，金黄色葡萄球菌>5岁及≤6个月检出率较高(均P<0.05)，流感嗜血杆菌在>5岁年龄段检出率最高(均P<0.05)。60%以上学龄前儿童鼻咽部寄居肺炎链球菌，儿童的咽鼓管短而平，病原体可由鼻咽部经咽鼓管途径感染中耳[10]。针对中耳炎感染患儿早期的经验性抗生素选择，需要覆盖肺炎链球菌的广谱抗生素，在一定程度上可缩短病程、提高治愈率。

引起儿童中耳炎的主要病原菌除了年龄特点外，还具有显著的季节性。本研究发现，肺炎链球菌夏季检出率最低；金黄色葡萄球菌以春、夏季检出率较高；流感嗜血杆菌春季检出率最高，秋季检出率最低。王新兰等[11]报道，儿童急性中耳炎夏季发病人数显著少于其他季节，秋冬季节是发病高峰期。肺炎链球菌为儿童中耳炎主要检出病原菌，也与中耳炎的季节分布规律符合，夏季检出率最低，秋冬季检出率较高，考虑与冬季呼吸道疾病高发相关[12]。有研究报道，儿童流感嗜血杆菌以呼吸道感染为主，多见于冬春季[13]。本研究中，儿童中耳炎流感嗜血杆菌春季检出率最高可能与冬、春季节呼吸道流感嗜血杆菌感染检出率高有关。

近10余年，我国儿童肺炎链球菌分离株对大环内酯类抗生素的耐药率几近100%，且均为高水平耐药[14]。本研究结果提示，肺炎链球菌对红霉素高度耐药，2012年以后每年耐药率均大于97%，可能与红霉素的滥用相关。郭莹等[15]分析了2013-2017年518例非侵袭性肺炎链球菌菌株的抗生素耐药性，发现非侵袭性肺炎链球菌对头孢硫脒、氯霉素敏感性较高，对红霉素、克林霉素、复方磺胺的耐药率较高。本研究结果显示，儿童中耳炎分离出的肺炎链球菌菌株对青霉素和阿莫西林的耐药率有逐渐降低趋势，从中度耐药(51.4%，63.6%)变为敏感(25.3%，50.7%)，推荐临床将其作为常规经验用药。本研究发现，肺炎链球菌对万古霉素和氧氟沙星的耐药率均为0，可能与这两种药作为非常规用药，对肝肾功能有一定影响，且影响儿童关节软骨发育的限制性有关。

金黄色葡萄球菌是导致各种形式感染的常见病原体, 随着社区获得性MRSA 的增多, 金黄色葡萄球菌的耐药率普遍提高。CHINET历年监测结果显示，MRSA检出率从2005年的69%持续下降至2016年的38.4%[16-17]。欧洲和美国的耐药监测报告中MRSA检出率均有不同程度的下降[18]。本研究结果显示，2012-2017年的MRSA检出率从30.8%降至27.2%，符合CHINET监测结果。可能与医院预防、控制感染措施加强，加快临床诊断流程和有效隔离相关。中国儿童细菌耐药检测组2019年检测数据表明，MRSA的平均检出率为35%[19]，低于本研究检出率(46.2%)。本研究发现，金黄色葡萄球菌对环丙沙星、氧氟沙星和万古霉素高度敏感，与非侵袭性肺炎链球菌相似；而其对青霉素的耐药较高，不推荐临床应用；其对头孢西丁和苯唑西林的耐药率也在逐年上升，但仍处于中度敏感，虽然可临床应用，但需密切关注其耐药情况的变化。

综上，2012-2020年苏州地区儿童中耳炎感染的病原菌主要是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌；MRSA的检出率有所升高；金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的对部分常用药耐药率升高，值得关注。