踝关节骨折内固定术后早期康复效果及影响因素分析

黄榆顺 李恩超 薛梓尧 程 飚

1.江苏省昆山宗仁卿纪念医院骨科，江苏昆山 215300；2.上海第十人民医院骨科，上海 200072

踝关节骨折是由于联合应力导致踝部关节内骨折，约占全身骨折的3.9%[1]，踝部疼痛、肿胀或畸形是其主要临床表现[2]。手术切开复位内固定术是目前临床上治疗踝关节骨折的主要手段，治疗效果显著[3]。以往研究[4-5]显示，踝关节骨折术后早期介入康复训练更加利于患者踝关节的恢复及日常生活能力的改善。但是影响踝关节骨折术后早期康复效果的因素较多，且此方面的研究报道并不多见。为了进一步丰富临床证据，本研究通过探讨踝关节骨折内固定术后早期康复效果及其影响因素，以期为临床提供参考依据。

在正常情况下，河流中含有丰富的溶解氧，可以满足有机物降解的需要，从而达到维持河流生态结构的目的。但在水体受到严重污染或河流中氧含量较低时，河流中的有机物含量会不断增加，而氧气供给不能满足其需求，最终导致对氧气需求较大的生物面临生存危机，而厌氧型生物会快速生长，这也是导致污染严重的河流出现发黑与发臭情况的主要原因。利用人工进行水体调节或是人工曝气等方式可以有效补充河流中的氧气[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月在昆山宗仁卿纪念医院行踝关节骨折内固定术的60 例患者，男36例，女24 例；年龄20～65 岁，平均（44.57±6.30）岁；骨折位置：左侧32 例，右侧28 例；AO/Ota分型：A 型26 例，B 型18 例，C 型16 例；合并症：合并高血压22例，合并糖尿病19 例；骨折原因：高能量27 例，低能量33 例。纳入标准：①经影像学诊断为踝关节骨折；②均为初次、单侧、闭合性骨折；③患者年龄≥18 岁；④具备手术指征，均行手术切开复位内固定术；⑤随访时间≥12 个月。排除标准：①骨折前存在下肢功能障碍；②下肢合并器质性疾病；③临床资料及随访资料不完整；④开放性骨折、多发伤、合并严重血管神经损伤等、精神异常或意识障碍；⑥孕妇及哺乳期女性。本研究经过医院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均行手术切开复位内固定术。术后12周内行早期康复训练。①术后2 周内：主要为髋、膝、踝、足趾、趾间关节的主动屈伸练习，踝关节进行适度活动，直腿抬高进行肌力训练；膝关节于开链模式下进行屈伸练习，可行适当的电刺激治疗。②术后3～4 周：根据患者的耐受情况使用等速训练仪（山东博然医疗科技有限公司，型号：BR-KF）对患者踝关节进行被动活动，同时进行括屈伸、内翻、外翻和旋转等踝关节主动活动，根据患者疼痛情况调整踝关节活动范围。③术后5～8 周：若X 线检查显示骨折愈合较好，疼痛及肿胀消失，则进行踝关节全范围活动度训练及可耐受负重练习；若骨折愈合较差，使用康复治疗仪（徐州瑞康医学仪器有限公司，型号：BN-200）进行被动活动，鼓励患者进行下肢、踝周肌力训练，感觉训练，平衡训练等。④术后9～11 周：加强对踝关节活动度和下肢肌力的训练，在保护条件下进行完全下蹲，对踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度进行充分恢复，进行提踵练习、单足站立、抛球练习、上下台阶锻炼、踏步机训练等。⑤术后12 周：对肌力训练、运动量、感觉训练等进行加强。每周进行3 次康复训练，由康复医师进行指导。

1.3 观察指标及评价标准

术后12 个月，对患者进行美国足踝外科协会（the American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分[6]，共包括疼痛评分（0～40 分）、功能活动评分（0～45 分）与后足排列评分（0～15 分）3 个方面，评分越高，提示各方面疼痛越轻，功能活动及后足排列越好。AOFAS 踝-后足评分为0～100 分，评分≥75 分判定为踝关节功能优良，评分＜75 分判定为踝关节功能不良。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用logisitic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

以年龄（≥40 岁=1，＜40 岁=0）、受伤至手术时间（＞8 h=1，≤8 h=0）、坚持功能锻炼（未能=1，能=0）、术后并发症（有=1，无=0）为自变量，以踝关节功能不良（功能优良=0，功能不良=1）为因变量进行多因素logistic 回归分析。结果显示，年龄≥40 岁、受伤至手术时间＞8 h、未能坚持功能锻炼、术后并发症是影响踝关节骨折内固定术后早期康复踝关节功能不良的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。

60 例患者中，42 例（70.00%）患者为踝关节功能优良，18 例（30.00%）患者为踝关节功能不良。疼痛评分、功能活动评分与后足排列评分分别为（38.45±1.12）、（41.60±2.58）、（13.42±1.07）分。踝关节功能不良组的年龄≥40 岁、受伤至手术时间＞8 h、未能坚持功能锻炼及术后并发症患者比例高于踝关节功能优良组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别构成、骨折原因、AO/Ota分型、合并高血压、合并糖尿病、并发症、跟骨牵引、内固定取出比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2 结果

2.1 踝关节功能影响因素的单因素分析

晶体管直流增益的测试电路，如图1所示。图中，利用外部电源和信号源给晶体管施加合适的集电极工作电压VCC、基极电压VBB，将电压转换为相应的集电极电流IC和基极电流IB。双极晶体管的直流增益为

表1 踝关节功能影响因素的单因素分析

2.2 踝关节功能不良的多因素logisitic 回归分析

本真语文以语言为核心，这一点是针对我国语文教育存在的本体迷失和泛语文教学而言的。呼吁语文要紧紧抓住语言的缰绳，语文要回到语文的路上，要有语言味。离开语言教语文，是语文教育“自我放逐”和“自我异化”。品味语言是教学的最主要的任务，一堂课上，我们完全可以舍弃其它内容，专门选择一些关键词语，引导学生进行品味，在品味中提升学生的语感能力。比如，教学《美丽的南沙群岛》一文时，可以采用“重音读一读”、“换一换”、“删一删”、“评一评”的方法，品味下面句子中的一些词语。

表2 踝关节功能不良的多因素logisitic 回归分析

3 讨论

目前，手术切开复位内固定术是临床上治疗踝关节骨折的主要手段，已经得到了广泛应用[7-8]。术后长时间制动会导致肌肉发生废用性萎缩，不利于骨折的愈合，对踝关节功能的恢复产生影响[9]，故较多学者建议踝关节骨折内固定术后早期介入康复锻炼[10]。国外学者[11]对110 例踝关节骨折患者进行术后早期康复训练，结果显示术后早期康复能有效促进患者踝关节功能的恢复。刘丽等[12]研究显示，踝关节骨折术后早期康复训练能有效改善患者的踝关节活动度、Kofoed踝关节评分，提高踝关节功能优良率。刘艳等[13]对外旋型Ⅳ度骨折患者进行术后支具辅助早期功能康复，术后1 个月，早期康复组的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）明显低于石膏制动组，关节背伸、跖屈活动范围明显优于石膏制动组。本研究结果显示，踝关节功能优良率达到70.00%，疼痛评分、功能活动评分与后足排列评分均较优，与以往的研究结论一致，但是关于早期康复的时机并无统一标准。王丽辉等[14]研究显示，早期组（术后30 d 内介入康复训练）足踝功能AOFAS 评分最高，中期组（术后31～90 d 内介入康复训练）次之，晚期组（康复训练介入90 d）最低，提示早期康复能促进踝关节骨折术后患者踝关节功能的恢复。由于踝关节的解剖结构比较特殊，踝关节功能恢复受到多方面因素的影响，因此探讨踝关节骨折内固定术后早期康复效果的影响因素具有重要意义。

本研究结果显示，年龄≥40 岁、受伤至手术时间＞8 h、未能坚持功能锻炼、术后并发症是影响踝关节骨折内固定术后早期康复踝关节功能不良的独立危险因素。以往有研究[15-16]显示，高龄是各类骨折患者康复、功能恢复或是死亡等预后情况的危险因素，高龄患者骨密度偏低，骨折愈合延迟，且康复训练配合度不高，不利于踝关节功能恢复，本研究以纳入人群的中位年龄作为分组界限，与刘杰等[17]的研究结果相符，对于年龄较大患者，术后要注意补钙及抗骨质疏松治疗。以往研究[18]显示，受伤至手术时间延长，临床效果明显降低，受伤至手术时间越长，骨折部位的缺血缺氧越严重，骨组织坏死增多，不利于骨折愈合，进而影响踝关节功能恢复，故踝关节骨折后应及时实施治疗。尹金旺等[19]的研究显示，开复位内固定术后并发症的发生可能会减缓患者踝关节功能恢复，而术后坚持行功能锻炼可促进踝关节功能恢复；术后下肢深静脉血栓、神经损伤、切口感染等并发症会加重关节疼痛，导致行动障碍，骨折愈合延迟，且影响康复训练效果。因此，严格执行手术操作规程，术后积极主动坚持功能锻炼，有利于踝关节功能恢复。

综上所述，踝关节骨折内固定术后的早期康复效果较好，其影响因素较多，应制定针对性措施保证早期康复效果。