微通道和标准通道经皮肾镜碎石术中肾盂内压力、术后发热及手术效果比较的meta分析

万金平 林建贵 罗流涛 许振强

福建医科大学附属漳州市医院泌尿外科，福建漳州 363000

肾结石是一种较常见的泌尿系统疾病，它具有较高的复发率，约50%的患者在5年内复发[1]。目前肾结石的治疗方法众多，其中经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已经被广泛接受成为结石患者的首选一线治疗方法。在我国，PCNL 是一种非常成熟的技术，但其并发症仍然高达15%，死亡率高达3/1000[2-4]。出血及术后菌血症及发热就是其最常见的并发症[5]。有研究显示，PCNL 术中冲洗液引流不畅可导致肾盂内压力（renal pelvic pressure，RPP）的升高，引起冲洗液细菌和内毒素的全身吸收，进而引起术后发热（postoperative fever，POF）和脓毒血症[6]。而不同大小通道的PCNL 术所导致的RPP 也不相同，在这种情况下，本研究采用meta分析通过汇总分析大量应用微通道经皮肾镜取石术（mini-tract percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）与标准通道经皮肾镜取石术（standard-tract percutaneous nephrolithotomy，SPCNL）的临床观察，重点比较MPCNL 与SPCNL 术的RPP和POF。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：PCNL 手术中具有不同穿刺通道对比，并且具有RPP 测定的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。②研究对象：接受PCNL 治疗的上尿路结石患者。③干预措施：MPCNL 组采用微通道（通道大小≤F18）经皮肾镜碎石取石术；SPCNL 组采用标准通道（通道大小≥F24）经皮肾镜碎石取石术。④结局指标：主要结局指标——整个手术的RPP、POF 率，次要结局指标——手术时间、清石率。

1.2 排除标准

①非中、英文文献；②重复发表的文献；③数据不全，虽联系作者亦无法获取原始数据的文献；④研究对象为儿童（＜16 岁）、动物模型。

1.3 文献检索策略

计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、万方、中国知网以及维普数据库，搜集有关MPCNL 与SPCNL 比较治疗上尿路结石RPP 变化及POF 以及碎石效果的RCT 文献，检索时间为建库起至2019年12月1日。

英文检索词包括：mini-tract Percutaneous Nephrolithotomy、minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy、micro-PercutaneousNephrolithotomy、mini-PCNL、MPCNL、standard-tract Percutaneous Nephrolithotomy、conventional percutaneous nephrolithotomy、intrarenal pelvic pressure；中文检索词包括：微通道经皮肾镜、标准通道经皮肾镜、RPP。

1.4 文献筛选、资料提取及质量评价

由两位研究者根据纳入及排除标准，并采用Endnote X9 软件独立进行文献筛选，然后进行质量评估、数据提取和分析。若产生分歧由另一位研究者协助解决。

资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本特征，包括文题、第一作者、文章发表时间等；②研究对象的特征，包括患者样本量、年龄和结石体积、通道大小等；③所关注的结局指标和测量结果等（RPP、POF、手术时间和清石率）。

对纳入文献参照Cochrane 5.1.0 版手册[7]进行文献质量评价，评价的内容包括：随机序列的产生、盲法、分配隐藏、结果数据的完整性、选择性报道和其他偏倚等。质量评价分为3 个等级：低风险、不清楚、高风险。

1.5 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 版完成。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）、95%可信区间（confidence interval，CI），连续型变量则采用均数差（mean difference，MD）、95%CI为疗效分析统计量。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准α=0.1），同时结合I2（＜50%）定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行meta分析，如果各研究间存在明显的异质性，则对其进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

依据纳入与排除标准，本研究最终纳入符合标准的文献4 篇[6，8-10]。筛选结果及流程图见图1。

图1 文献筛选结果及流程图

2.2 纳入研究的基本特征

纳入4 项研究[6，8-10]，总计375 例患者，具体资料详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究质量评价

4 篇研究中有3 篇[6，8-9]采用了计算机随机数字表法分组，1 篇[10]未提及分组方法。3 篇文献[8-10]提供了具体的分配隐藏方法。仅1 篇文献[8]在实施者和参与者盲法条目具有高风险偏倚。2 篇文献[6，9]在选择性发表条目具有高风险偏倚（图2）。

图2 文献质量评价表

2.4 meta分析结果

2.4.1 主要结局指标

2.4.1.1 RPP 4 项研究[6，8-10]均报道了RPP，对4 篇文献合并分析，因各研究间有高度统计学异质性（I2=90%，P＜0.000 01），采用敏感性分析，结果显示，各研究间具有一致性，采用随机效应模型，合并结果显示，MPCNL组的RPP 高于SPCNL 组，差异有统计学意义（MD=10.38，95%CI：6.37～14.38，P＜0.000 01）（图3）。

图3 MPCNL 组和SPCNL 组RPP 的森林图

2.4.1.2 POF 率 有3 项研究[6，8-9]报道了POF，各研究间有统计学异质性（I2=0%，P=0.83），采用固定效应模型，合并结果显示，MPCNL 组的POF 率高于SPCNL组，差异有统计学意义（OR=2.43，95%CI：1.39～4.27，P=0.002）（图4）。

图4 MPCNL 组和SPCNL 组POF 的森林图

2.4.2 次要结局指标

2.4.2.1 手术时间 共3 项研究[6，8-9]报道了手术时间，各研究间有高度统计学异质性（I2=90%，P＜0.0001），采用随机效应模型，分析结果显示，MPCNL 组与SPCNL 组的手术时间比较，差异无统计学意义（MD=5.69，95%CI：-4.54～15.91，P=0.28）（图5）。

图5 MPCNL 组和SPCNL 组手术时间的森林图

2.4.2.2 结石清除率 共3 项研究[6，8-9]报道了结石清除率，对该3 篇文献合并分析，各研究间有统计学同质性（I2=0%，P=0.45），采用固定效应模型，分析结果显示，MPCNL 组与SPCNL 组的清石率比较，差异无统计学意义（OR=1.06，95%CI：0.61～1.86，P=0.83）（图6）。

图6 MPCNL 组和SPCNL 组清石率的森林图

2.5 发表偏倚

考虑到所纳入研究少于10 篇，因此漏斗图及Egger′s 直线回归法无法被用于检验发表偏倚。基于纳入文献较少，本研究可能存在潜在的发表偏倚。

3 讨论

本研究结果提示，MPCNL 治疗过程中的RPP 高于SPCNL，差异有统计学意义（P＜0.05），与葛广成等[11]的研究结果一致。已有研究表明，RPP 的增加与肾结石的位置和术中冲洗压力有关，术中冲洗液主要通过剥离鞘与镜体之间的间隙流出，而很少部分通过输尿管流经膀胱及导尿管再排出体外[12]。当镜体经过狭小的剥离鞘时，任何引起肾盂灌注液引流不畅的因素（如镜体摆动较大、结石块堵塞等）均会导致RPP 的明显升高。反之，当改用较大口径的剥离鞘时，就可以解决直接或者间接导致肾盂灌注液引流不畅的问题[13-15]。上述研究结果均提示，在PCNL 中，RPP 随着通道大小增加而降低。

PCNL 的POF 是其严重并发症之一，重者甚至可以危及患者生命。本研究结果显示，MPCNL 组的POF率高于SPCNL，差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑可能因为MPCNL 组在RPP 升高后导致肾盂肾小管逆流、肾盏穹窿部静脉逆流[16]。一旦逆流形成，尿液收集系统中的液体吸收进入体循环，同时细菌及内毒素也被吸收入体循环，从而导致POF 甚至败血症的发生[17]。但是，Troxel 等[14，18]并未发现RPP 的升高和POF 有任何关联。笔者考虑这可能与术中升高的RPP 是否达到逆流压力阈值有关，并且在达到阈值后仍然需要累积一定时间后才可能会出现POF。然而目前并没有关于高RPP 及维持时间对POF 等相关性的研究。

本研究结果显示，在碎石时间和清石率方面，MPCNL 和SPCNL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。然而关于这一方面的研究报道结果相差较大，Wang等[19]认为，SPCNL 的清石率明显优于MPCNL 术。SPCNL较MPCNL 视野宽广，有利于手术操作，并且配备了气压弹道碎石和超声吸引系统，使得碎石效率更高，且细小的碎石不容易残留，从而缩短手术时间，提高清石率[20-21]。陈立杰等[22]发表的meta分析也显示，MPCNL 和SPCNL 的结石清除率和碎石时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与本meta分析结果一致。笔者推测不同结石类型、大小以及术者的手术经验是导致MPCNL 和SPCNL 在碎石时间和清石率方面本研究结果与其他研究结果差异较大的主要原因。

截至目前，本研究是第一个在MPCNL 和SPCNL之间比较RPP 和POF 的meta分析，然而研究存在局限性，比如各研究的RPP 测定仪器和方法不相同，这势必造成RPP 的测定结果出现异质性；部分文献未明确提出随机分组方法，导致纳入文献质量不确定，符合纳入及排除标准的文献数量及样本量少，也潜在地降低了结果的稳健性。希望今后有更多高质量、多中心的RCT 研究，从而对提高PCNL 手术效率、减少发热等并发症起到积极作用。

综上所述，MPCNL 的清石率和手术时间与SPCNL组相当，而期间的RPP 和POF 却明显高于SPCNL组，尽管这一结论需要更多高质量RCT 进一步研究证实，但是对采用MPCNL 手术术中检测RPP 以保证手术安全、减少术后并发症特别是POF 率，具有重要的意义。