误诊为表皮样囊肿的毛囊瘤一例

张倩倩，刘晓红，宋来涛，杨 惠，王晓燕

临床资料

患者，男，20岁。因项部皮肤肿物6个月余，于2020年5月7日就诊。6个月前，无明显诱因患者项部出现一绿豆大小肤色丘疹，无自觉症状，但患者经常搔抓，皮损逐渐增大。3个月前，皮损出现红肿、疼痛，自行挤压后有白色皮脂样物质流出，无明显异味，于当地医院按表皮样囊肿给予切开引流术治疗，术后皮损愈合形成瘢痕；7 d前，瘢痕处长出一簇白色毛发。体格检查：一般情况良好，系统检查无异常。皮肤科情况：项部皮肤可见一1.5 cm×1.0 cm大小的淡红色瘢痕，瘢痕上有一小簇约0.5 cm长的柔软白色毳毛，不易拔除（图1）。实验室检查均无明显异常。临床诊断：毛囊瘤？在局部浸润麻醉下行瘢痕完整切除手术，深达皮下脂肪层。皮损组织病理示：真皮内可见一扩张而扭曲的毛囊，开口于表皮，毛囊口角化过度，囊腔内可见角质样内容物；毛囊周围可见呈放射状分布的次级毛囊，并可见发育不全的毛囊和角囊肿分布；瘤体周围有明显的纤维组织包绕（图2）。最后诊断：毛囊瘤。术后创面愈合良好，第10天拆线，随访6个月无复发。

图1 毛囊瘤患者项部皮损

图2 毛囊瘤患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

毛囊瘤又称毛囊上皮瘤，是一种分化程度较高的错构瘤，1944年由Meiseher首次报道[1]。该病常见于成年男性，偶见于儿童和婴儿。肿瘤好发于面部，尤其是鼻周，眼睑、耳郭罕见，其次是头颈部及四肢[2]。临床表现为逐渐增大的小丘疹，孤立存在，极少数呈多发性[3]，肤色或者淡红色，圆顶状，一般无自觉症状。如果肿瘤中央凹陷有开口，开口处有簇状白色毛发，则是其特征性的临床表现[4]。组织病理学表现为瘤体位于真皮内，瘤中央为巨大的不规则毛囊结构，大多开口于表皮，毛囊口可见角化过度，部分毛囊内有多个毛干及角质；囊壁向外有较多的次级毛囊，呈辐射状伸出，次级毛囊处于不同的分化成熟阶段，并可见到毛乳头、毛球、内毛根鞘、外毛根鞘、纤维性毛根鞘。次级毛囊间由上皮索连接，上皮索及次级毛囊周围由纤维间质包绕[5,6]。毛囊瘤组织学上需与单发毛发上皮瘤、毛囊皮脂腺囊性错构瘤相鉴别。毛发上皮瘤典型组织病理改变为真皮内可见基底样细胞叶状团块，可伴有角囊肿，一般无收缩间隙，无不同程度分化的毛结构。毛囊皮脂腺囊性错构瘤腔内虽有角质性碎屑和皮脂腺分泌物，但无毛发，一般不与表皮相连。

通过对既往文献的复习，笔者发现毛囊瘤临床上其实并不少见，但往往缺乏特征性的改变，常容易漏诊、误诊，需要依靠组织病理来帮助明确诊断。本例患者初期皮损并无毛发出现，仅有皮脂样物质流出，后出现红肿、疼痛，初步诊断为表皮样囊肿伴感染，给予切开引流术治疗，未行组织病理检查帮助诊断。术后在瘢痕上出现特征性的改变，即簇状白色毳毛，提示毛囊瘤的可能性大，遂将毛发及其下方瘢痕同时切除，并向外扩切0.5 cm。术后组织病理上有典型的毛囊瘤特征。该病例首次手术切开引流并未将整个皮损完全去除，如若真是表皮样囊肿，则会有囊壁的残留；而二次术后的组织病理中并未发现囊壁结构，因此，首诊症状、体征仍考虑毛囊瘤的非典型临床表现，而不是在表皮样囊肿的基础上发生的毛囊瘤。本病的病因尚不明确，本例患者为什么初期没有白色毳毛出现，而在切开引流的基础上出现毳毛？分析可能与患者的局部反复搔抓引起的炎症、手术创伤刺激或者病程短较有关，具体的机制还需进一步研究。毛囊瘤生物学行为良性，治疗以手术完整切除为主，切除后不易复发。