超微血管成像技术在浅表淋巴结全自动穿刺活检的效果观察*

李丛辉 罗红缨

湘南学院附属医院超声科，湖南省郴州市 423000

浅表淋巴结是人体重要的外周免疫防御器官。不同病变原因常引起浅表淋巴结肿大，其中浅表淋巴结是恶性肿瘤扩散转移的主要途径[1]，肿大淋巴结的性质对临床诊断与治疗尤为重要；淋巴结穿刺活检术已广泛应用于临床，有助于了解淋巴结肿大的病变原因；有利于疾病的诊断、各种恶性肿瘤的分级及分期、疗效评价[2]；随着超声介入的广泛开展，彩色多普勒超声引导下淋巴结穿刺活检术在临床中广泛应用[3]，如何提高淋巴结穿刺术的取材满意率及降低并发症一直是临床关注的重点，本研究探讨通过超微血管成像技术辅助超声引导在浅表淋巴结穿刺活检的效果观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年10月—2020年6月在我院通过超微血管成像技术辅助超声引导下淋巴结穿刺活检的108例住院患者，其中女49例，男59例，年龄14～73岁，平均年龄(51．3±37．3)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器:使用东芝Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，14MHz高频线阵探头(型号18L7)，内配置超微血管成像技术(Superb micro-vascular imaging,SMI)。美国Bard Magnum弹射式全自动活检穿刺枪，选用18G活检针。

1.2.2 穿刺步骤：(1)严格掌握适应证及禁忌证患者；适应证：各种原因引起的颈部、腋窝、腹股沟肿大淋巴结(>1cm);无穿刺禁忌证。(2)术前常规检查血常规、凝血功能、血型。(3)术前签署淋巴结穿刺活检知情同意书。(4)常规超声下观察肿大淋巴结：测量大小，注意回声是否均匀，有无液化坏死区。(5)SMI下观察肿大淋巴结：启动SMI功能键，使用SMI与灰阶双幅图像显示，根据淋巴结大小选择合适取样框，流速调节1.0cm/s，增益调至最大灵敏度而周围软组织不产生噪音信号，观察淋巴结血流灌注，记录淋巴结内部血流灌注情况(见图1)，注意淋巴结周围脏器及血管毗邻情况。选择安全的进针路径，避开重要脏器及周围大血管，选择淋巴结内部有血流灌注区域作为穿刺目标，避开超微血管成像显示无血流区域及液化坏死区域，测量进针长度。(6)超声引导活检方法：充分暴露穿刺部位；常规碘伏局部消毒并铺孔巾，用2%利多卡因局部逐层麻醉，无菌塑料套包住探头，再次确认穿刺入径安全及穿刺目标区SMI血流灌注情况；超声实时引导下穿刺针到达淋巴结包膜处，触发扳机，观察穿刺针弹射过程(见图2)，快速平稳退针，选取不同区域穿刺2次，测量组织条长度。采用浓度为10%甲醛溶液对组织条进行固定，送病理学检查。(7)穿刺后压迫穿刺部位5min，常规观察穿刺针道及穿刺目标区域有无出血；患者留观30min后即可回病房。

图1 超微血管成像下观察淋巴结血流灌注

图2 观察穿刺活检针切割淋巴结组织

2 结果

2.1 淋巴结病理取材满意率 108例浅表肿大淋巴结患者中，位于颈部75例，位于腋窝22例，位于腹股沟11例。肿大淋巴结大小2.0cm×0.8cm～10.5cm×9.5cm，每例淋巴结常规取组织2条，组织条长度0.5～1.7cm；其中104例淋巴结组织条符合病理诊断需要(恶性病灶86例，良性病灶18例)，4例患者淋巴结取材不满意未取得明确病理结果，病理取材满意率96.3%(104/108)。见表1。

表1 108例浅表淋巴结穿刺活检病理结果

2.2 穿刺安全性 穿刺术后出现穿刺点肉眼活动性出血5例，即刻局部按压，发现1例出现皮下软组织血肿，血肿大小1.5cm×1.3cm，经压迫后复查超声未出现明显增大，回病房未进一步处理。所有研究未有严重并发症出现，并发症发生率为4.6%(5/108)。

3 讨论

浅表淋巴结是指皮肤与深筋膜之间距体表3cm以内的淋巴结[4]。最为集中的淋巴结分布区域是颈部、腋下、腹股沟、滑车上、腘窝。各种局部和全身疾病可引起浅表淋巴结肿大。对肿大淋巴结的穿刺活检有助于了解病变原因；超声引导下淋巴结穿刺活检术广泛应用于临床[3]，回顾分析我院108例采用超微血管成像技术辅助超声引导浅表肿大淋巴结全自动穿刺活检术患者的临床病例资料，病理取材满意率高，并发症少，穿刺过程安全可靠。

超微血管成像技术在超声引导淋巴结穿刺过程中提高取材满意率有显著的作用；超微血管成像技术属于一项显示血流信号的无创检查方法,可实时快速地监测到病灶内部及周边微小血流情况灌注[5]，有研究显示可被用于颈动脉斑块新生血管的血流显示[6]，可有助于乳腺肿块等各种肿瘤的诊断与鉴别诊断[7]，较彩色多普勒及能量多普勒有更高的微血管显示率，有助于淋巴结各种疾病定性诊断的准确率[8]。本研究通过超微血管成像技术辅助超声引导在浅表肿大淋巴结穿刺活检，提高了淋巴结低速血流检出率，淋巴结穿刺取材满意率96.3%。 与陈霰等[9]超声造影结合手动活检在浅表肿大淋巴结诊断的应用显示淋巴结穿刺取材满意率96%的结果相符。但是本研究使用超微血管成像技术在超声图像上可获得与超声造影类似的微小低速血流灌注信号图像；具有操作简便快速、无创、重复性强、微小血流检出率高等特点，更加适合在临床推广。本研究中出现4例病理结果不明确，通过手术切除活检后发现2例恶性淋巴瘤，2例为坏死性肉芽肿性炎倾向于结核，恶性淋巴瘤的诊断是困扰着病理学的难题，诊断与分型的基础是需要足够多的标本量，所以临床常采用手术方式取淋巴结，笔者总结认为当临床高度怀疑淋巴瘤时，为提高诊断准确性，淋巴结穿刺应采用16G粗针穿刺，有多个淋巴结可采取多病灶多点穿刺，穿刺次数应3次以上，以保证足够的标本；淋巴结结核常出现干酪样坏死，可先抽取液化坏死区送生化检查，然后再穿刺，可提高病理学阳性率；当穿刺病理结果不确定的病例，可建议临床医生手术切除淋巴结方式进一步检查。

有文献表明淋巴结穿刺过程中常出现的并发症包括迷走神经反应、出血、淋巴结水肿、感染、血肿、针道种植转移，血气胸等[10]，本研究中穿刺术后出现穿刺点出血5例，其中1例出现皮下软组织血肿，并发症发生率为4.6%，所有患者未有严重并发症出现，穿刺过程安全可靠，因此超微血管成像技术能清晰显示淋巴结内部及周围血流分布，避免了并发症的发生。本研究中出现的穿刺点出血及软组织血肿，与软组织疏松及压迫不到位有密切关系，其中2例为颈部鼻咽癌放疗后皮肤改变，穿刺时应避开皮肤破损区放疗区，尽量避免皮下软组织血管丰富区域，为减少并发症的发生。笔者总结认为：(1)术前选择合适的适应证患者，与患者进行有效的沟通，取得患者的信任及配合。(2)操作医生与引导医生相互信任配合，我科是由2位副高以上职称医生操作，互相了解信任。(3)术前明确目标淋巴结周围情况，通过超微血管成像显示淋巴结内部及周围血管情况，特别是能观察到颈外浅静脉，可避免血管损伤血肿等并发症。(4)操作过程中实时显示穿刺针尖的时候才进针，显示针尖时才激发穿刺针。(5)穿刺后平稳快速推针，避免损伤周围组织。

本研究不足之处：本研究通过分析超微血管成像技术在浅表淋巴结全自动穿刺活检的应用价值，研究过程中未与超声造影、彩色多普勒、能量多普勒等进行效果对照分析。

综上所述，超微血管成像技术微小血流检出率高，能较好显示淋巴结内部微小血流灌注情况；将超微血管成像与淋巴结穿刺活检术相结合提高了病理取材满意率，减少穿刺并发症的发生，安全可靠，操作简便，可在临床工作中推广使用。