持续微泵注射左西孟旦治疗STEMI合并心力衰竭的临床研究

谢 飞，周 芃

急性心肌梗死(AMI)导致心肌严重、持久的缺血缺氧而发生坏死，可导致左心功能失调，临床表现为心力衰竭或心源性休克[1]。与非ST段抬高型心肌梗死相比，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)近期预后相对较差[2]，部分病人急诊手术后仍出现心力衰竭。心力衰竭的常规治疗方式主要是通过使用利尿剂、血管扩张剂及正性肌力等药物治疗，正性肌力药物有利于增加心肌收缩、稳定病人血流动力学，但也会使病人心肌耗氧量增加，易出现心律失常[3]。左西孟旦是一种新型钙增敏剂，左西孟旦较常规正性肌力药物治疗心力衰竭可能具有更高临床应用价值，研究发现，生长分化因子-15(GDF-15)、血清氧化低密度脂蛋白抗体IgM(ox-LDL-AbIgM)与心肌梗死合并心力衰竭的病情严重程度存在相关性[4-5]。同时，研究显示，左西孟旦在治疗STEMI合并心力衰竭病人时，可通过降低可溶性致癌抑制因子2(sST2)水平发挥心肌保护作用[6]。本研究选取STEMI合并心力衰竭病人作为研究对象，以探究持续微泵注射左西孟旦治疗STEMI合并心力衰竭的疗效及对疾病相关指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州市第七人民医院2016年8月—2018年8月收治的STEMI合并心力衰竭病人74例作为研究对象，采用随机数字表法进行简单抽样，将病人分为观察组和对照组，每组37例。所有病人知情同意并签署知情同意书。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合STEMI诊断标准[7]和心力衰竭诊断标准[8]者；STEMI首次发病者；均行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者；术中成功开通血管，术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级3级者；心功能Ⅱ～Ⅳ级者；符合正性肌力药物使用指征者；年龄>18岁者。排除标准：合并其他脏器原发性功能障碍者；合并心脏瓣膜病、室壁瘤等其他心脏病者；合并恶性肿瘤、其他严重原发性全身疾病者；有本组药物用药禁忌证者；妊娠、哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 两组均采用常规治疗，包括生命体征动态监测、吸氧、利尿、扩血管治疗，根据STEMI治疗指南尽可能选择直接PCI治疗，如无条件则在发病时间3 h内选择溶栓治疗。对照组在常规治疗基础上加用多巴酚丁胺[长治市三宝生化药业有限公司生产，规格：2 mL(20 mg)，批准文号：国药准字H14022088]每分钟2.5 μg/kg经微泵输注，并逐步增加至每分钟4.0 μg/kg，持续静脉输注24 h，连续治疗5 d。观察组在常规治疗基础上加用左西孟旦[齐鲁制药有限公司生产，规格：5 mL(12.5 mg)，批准文号：国药准字H20100043]，初始负荷剂量12 μg/kg静脉输注，随后以每分钟0.1 μg/kg经微泵输注，并逐步增加至每分钟0.2 μg/kg，持续输注24 h，连续治疗5 d。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能指标 于治疗前后使用LOGIQ E型便携式多普勒彩超诊断仪(美国通用公司生产)测定左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)，计算每搏输出量(SV)、左室射血分数(LVEF)。

1.4.2 血流动力学指标 经漂浮导管监测血流动力学参数，包括体循环阻力(SVR)、肺毛细血管楔压(PCWP)和有创平均动脉压(MABP)。

1.4.3 心室肌稳定性指标 采用HD-11型超声心动图仪(荷兰皇家飞利浦电子公司生产)测定T波峰末间期(Tpe)、校正QT离散度(QTcd)。

1.4.4 心功能相关实验室指标 于治疗前后采集病人外周静脉血，采用酶联免疫法(ELISA)测定sST2、GDF-15、ox-LDL-AbIgM水平；采用化学发光法测定N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，试剂盒由上海泽叶生物科技有限公司提供，检测过程均严重遵照试剂盒说明书操作。

2 结 果

2.1 两组心功能比较 治疗后，两组LVEDD、LVESD均低于治疗前，SV、LVEF均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组LVEDD、LVESD、SV、LVEF优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心功能比较(±s)

2.2 两组血流动力学比较 治疗后，两组SVR、PCWP均低于治疗前，MABP均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组PCWP、MABP优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血流动力学比较(±s)

2.3 两组心室肌稳定性比较 治疗前两组均未发生心律失常，治疗后观察组病人均未发生心律失常，对照组发生室性心动过速2例(5.41%)，经Fisher确切概率法分析，两组心律失常发生率比较，差异无统计学意义(P=0.493)。治疗后，观察组Tpe、QTcd与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组Tpe、QTcd均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组Tpe、QTcd低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组心室肌稳定性比较(±s) 单位：ms

2.4 两组心功能相关实验室指标比较 治疗后，两组sST2、GDF-15、NT-proBNP均较治疗前降低，ox-LDL-AbIgM均较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组sST2、GDF-15、NT-proBNP、ox-LDL-AbIgM优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组心功能相关实验室指标比较(±s)

3 讨 论

心力衰竭的发生与心肌收缩力下降显著相关，一般AMI导致的心肌细胞损伤将直接影响心肌收缩力，进而导致心力衰竭的发生[9]。心力衰竭致使病人LVEF降低，肺淤血和(或)体循环淤血，器官灌注减少，危及病人生命[10]。因此，在AMI合并心力衰竭病人中不仅需要保护病人心肌功能，对出现器官低灌注的病人也需及时予以正性肌力药物进行干预。左西孟旦是一种新型正性肌力药物，已有部分研究关注其在心力衰竭中的应用效果，但结论存在差异。段金旗等[11]研究显示，左西孟旦治疗急性心力衰竭的疗效与多巴胺类似，但其有助于增强左心泵血功能，且安全性较高。杨飞等[12]研究发现，左西孟旦治疗急性心力衰竭的正性肌力作用优于多巴酚丁胺，且对肝功能影响小。

LVEF是舒张期与收缩期的时间比，是反映心功能水平的重要指标，LVEDD是评估左室舒张功能的重要指标[13]，各指标既可反映心功能，又能反映心肌梗死后的心肌重构情况。本研究结果显示，两组病人经治疗后均出现LVEDD、LVESD降低和SV、LVEF升高，这说明左西孟旦和多巴酚丁胺均有利于改善心力衰竭病人的泵血功能，提高心输出量。同时，组间横向比较可发现，治疗后，观察组各心脏超声指标水平均优于对照组，提示左西孟旦能更好地改善病人心功能。多巴酚丁胺是多巴胺同系物，可直接激动心脏β1受体，促使心肌收缩力增加，增加心排血量；并通过增加心肌细胞钙浓度而发挥强心作用[14]。左西孟旦是一种钙离子增敏剂，是非洋地黄类正性肌力药物，以钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白结合发挥正性肌力作用，且不影响心室舒张[15]。同时，左西孟旦还可通过介导细胞膜三磷酸腺苷酶K通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应[16]。因此，左西孟旦能在不影响心室舒张的情况下增加心脏收缩力，有利于更好地改善AMI合并心力衰竭病人心功能。PCWP能反映左室舒张末期压力，MABP可反映外周循环情况，PCWP和MABP可反映心脏供血情况[17]。本研究结果显示，观察组治疗后PCWP、MABP水平优于对照组，这说明应用左西孟旦能更好地改善心力衰竭病人肺血流和外周灌注。

心室肌电不稳定性是恶性心律失常发生的重要机制[18]。QTcd反映心室复极时间的差异，是心肌电不稳定的标志。Tpe反映三层心室肌不一致造成的跨壁离散的大小，也与心肌电不稳定有关。本研究结果显示，观察组Tpe、QTcd与治疗前比较变化不明显，而对照组Tpe、QTcd增高，说明应用左西孟旦的心力衰竭病人心室肌电稳定性良好。目前普遍认为，左西孟旦治疗心力衰竭安全性高于传统正性肌力药物，其原因是左西孟旦主要是增加心肌收缩蛋白钙敏感性，不增加心肌细胞钙离子浓度，因此能避免钙负荷超载造成的心肌细胞凋亡和心律失常；左西孟旦不增加心肌氧消耗，能避免加重AMI合并心力衰竭病人心肌损伤。sST2是白介素受体的一种，能欺骗性地与白介素-33结合，抑制其心肌保护作用[19]。GDF-15在正常生理状态下几乎无表达，但在压力负荷、应激、缺血缺氧等条件下病变部位水平明显增高，参与多种心脏信号传导途径的调节，因此可作为AMI等心脏疾病的标志物[20]。氧化型低密度脂蛋白是氧化应激过程中的产物，而ox-LDL-AbIgM是以氧化型低密度脂蛋白为抗原产生的自身抗体，可反应机体抗氧化能力[21]。本研究结果显示，治疗后，观察组sST2、GDF-15水平明显低于对照组，ox-LDL-AbIgM水平高于对照组，说明左西孟旦在抗炎、调节机体氧化应激反应中也存在积极作用，与其正性肌力作用协同改善病人心功能。

综上所述，持续微泵注射左西孟旦治疗STEMI合并心力衰竭病人效果良好，其正性肌力作用和心室肌电稳定性均优于多巴酚丁胺，且有利于改善病人血流动力学，并通过抗炎、抗氧化等机制保护心功能。