足背静脉顺行溶栓联合大腔导管血栓抽吸术及腔内血管成形术治疗下肢深静脉血栓形成的安全性和有效性

蔡争 宋建涛 梁乐乐 (遵义医科大学第二附属医院介入科，贵州 遵义 563000)

下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，主要是由血管内皮损伤、血流瘀滞、血液高凝状态引起，多发生于长期卧床患者、老年人、静脉内放入起搏器等，老年人由于凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵降低是主要发病人群，下肢发病率高达84%，若不及时治疗易产生肺动脉栓塞、下肢静脉曲张等并发症状，严重影响患者的生命质量〔1,2〕。随着医疗技术进步，下肢深静脉血栓的治疗多采用顺行溶栓、综合介入治疗手段〔3,4〕。顺行溶栓有溶栓效率高、疼痛小的特点，但外科治疗下肢深静脉血栓形成有一定的局限性，腔导管血栓抽吸术、腔内血管成形术减少溶栓时间，增强凝血功能〔5～7〕。本研究拟分析足背静脉顺行溶栓联合大腔导管血栓抽吸极腔内血管成形术治疗下肢深静脉血栓形成的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取遵义医科大学第二附属医院2019年2月至2020年8月收治的100例下肢深静脉血栓形成患者，依据随机数字表法分为对照组和观察组各50例。对照组男26例，女24例，年龄60～75岁，平均(65.35±2.36)岁，病程1～14 d,平均(5.96±2.28)d，混合型12例，左下肢13例，中央型 13例，右下肢12例。观察组男25例，女25例，年龄61～76岁，平均(66.24±3.05)岁，病程1～12 d,平均(6.01±2.45)d，混合型11例，左下肢10例，中央型 15例，右下肢14例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①参照《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》〔8〕诊断标准；②患者发病时间在14 d内；③患者及家属愿意接受治疗，且积极配合；④患者及家属签订知情同意书。排除标准：①经CT或下肢静脉造影检查无确诊下肢深静脉血栓； ②有滤器植入、静脉血栓治疗史； ③精神障碍、免疫缺陷等其他疾病，且无法配合本次研究；④重要脏腑器官存在器质性病变；⑤患者及家属拒绝签订知情同意书。

1.3方法 对照组：采用足背静脉导管溶栓治疗。经患者足背静脉植入下腔静脉滤器。经小隐静脉入路，把溶栓导管置于足背深静脉血栓末处。手术过程中注射尿激酶15万U/次，10 min内注射完毕，随后经溶栓导管每1 h内注射15万U/次尿激酶持续泵入，3次/d。1 w为1个疗程。达到国际化标准比值2.0～2.5,患者即可出院且定期随访。

观察组：采用足背静脉顺行溶栓联合大腔导管血栓抽吸术及腔内血管成形术治疗。采用seldinger技术经患者健侧股静脉穿刺经髂静脉和下腔静脉造影确定双肾静脉开口和下腔静脉血栓有无蔓延。距肾静脉开口1.0 cm左右置入下腔静脉滤器，然后在超声引导下经患侧腘静脉穿刺入路，8F导管导丝(中山普利斯微创介入医械有限公司)通过血栓闭塞段，调整导管方向进行下肢深静脉多次抽吸，清除血栓后留置溶栓导管，术后患者推入含有50万U尿激酶的50 ml生理盐水，10 min推完。继续溶栓治疗2～4 d,患者进行二次静脉造影，若患者造影无明显变化，立即停止溶栓治疗，若患者出现髂静脉狭窄>50%以上，采用球囊扩张治疗或经支架置入术治疗。术后患者经患侧足背静脉注射每1 h内注射15万U/次尿激酶，3次/d。1 w为1个疗程。术后加压包扎穿刺点。患者经下肢深静脉顺行造影是否取出患者下腔深静脉滤器。达到国际化标准比值2.0～2.5,患者即可出院且定期随访。

1.4观察指标 (1)观察治疗前后下肢消肿率 记录两组治疗前后下肢肢体(距离髌骨上下边缘各15 cm)患侧周径、健侧周径，然后计算出周径差。消肿率=(治疗前周径差-治疗后周径差)/治疗前周径差×100%。(2)观察治疗后临床疗效。治愈：患者生命体征指标恢复正常，经CT或下肢静脉造影检查患侧完全再通；好转：患者生命体指标恢复70%以上，经CT或下肢静脉造影检查患侧部分再通；无效：患者生命体征指标无明显变化，甚至更差，经CT或下肢静脉造影检查患侧无明显改变。临床总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。(3)观察治疗后凝血功能指标：采用凝固法检测活化部分凝血酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原定量(FIB)、凝血时间(CT)、血浆凝血酶时间(PT)指标 ，试剂由上海酶联生物提供操作参照《全国临床检验操作规范》〔9〕。(4)治疗前后静脉再通评分及静脉通畅率：参照Porter等〔10〕方法观察治疗前后两组下腔静脉、股总静脉、腘静脉，经CT或下肢静脉造影检查再通情况。评分依次为0～10分，分数越高，则再通效果越好。管腔内未见造影为10分，部分显示造影为6分，完全造影为3分，无造影为0分。通畅率=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前×100%。(5)观察治疗前后并发症发生情况：观察治疗前后两组是否出现呼吸困难、低血压、皮下血肿、穿刺置管处渗血等临床不良反应。

1.5统计学处理 采用SPSS26.0统计学软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后下肢消肿率比较 治疗后，两组小腿周径差、大腿周径差显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；观察组小腿消肿率、大腿消肿率均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后下肢消肿率比较

2.2两组治疗后临床疗效比较 观察组临床总有效率(98.00%；治愈35例，好转14例，无效1例)高于对照组(86.00%；治愈27例，好转16例，无效7例)，差异有统计学意义(χ2=4.891；P=0.027)。

2.3两组治疗后凝血功能指标比较 治疗后，两组凝血功能指标均趋于正常值，两组FIB、PT水平差异有统计学意义(P<0.05)，APTT、CT水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗后凝血功能指标比较

2.4两组治疗前后静脉再通评分及静脉通畅率比较 治疗后，两组静脉再通评分均明显下降，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。观察组静脉通畅率显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后静脉再通评分及静脉通畅率比较

2.5两组治疗后并发症情况比较 观察组并发症总发生率(4.00%；低血压1例、皮下血肿1例)低于对照组(18.00%；呼吸困难1例，低血压3例、皮下血肿3例、穿刺置管处渗血2例)，差异有统计学意义(χ2=5.025；P=0.025)。

3 讨 论

下肢深静脉血栓形成是血管外科临床上常见的外周血管疾病，具有潜在致命特点，及时清除血栓、维持血管通畅，可以改善下肢深静脉瓣膜功能，有利于缩短患者恢复时间。西方国家每年发病人数为(110～183)/10万例，亚洲国家每年发病人数为(13～57)/10万例，且每年发病率持续攀升〔11〕。相关文献报道〔12〕，下肢深静脉血栓形成在5年时间内容易发生下肢深静脉溃疡症状。对下肢深静脉血栓应采用早清除血栓、维持静脉瓣膜功能。

导管接触性溶栓是治疗下肢深静脉血栓形成主要介入方法〔13〕。大腔导管血栓抽吸术直接吸取血栓降低血栓清除时间、药物剂量，增强血栓功能〔14〕。腔内血管成形术是在下肢静脉血管扩张过程中击碎体积较大的血栓，一方面增减血管的表面积，另一方是增加药物溶栓作用〔15〕。本研究结果表明足背静脉顺行溶栓联合大腔导管血栓抽吸术及腔内血管成形术治疗下肢深静脉血栓形成改善下肢深静脉血栓形成肿胀疼痛、恢复凝血功能。相关研究表明〔16〕，足背静脉顺行溶栓联合综合介入治疗下肢深静脉血栓可以有效减轻下肢肿胀疼痛、改善凝血功能指标。研究发现，足背静脉介入治疗增加血栓脱离的发生情况，同时提高了肺栓塞的危险，严重影响患者的生活质量。本研究结果提示足背静脉顺行溶栓联合大腔导管血栓抽吸术及腔内血管成形术治疗下肢深静脉血栓形成便于溶栓药物充分溶解发挥药效，缩短患者住院时间，维护静脉瓣膜功能，提高下肢深静脉血栓通畅率，降低并发症。蒋鹏等〔17〕、高锋利等〔18〕研究表明，顺行溶栓联合大腔导管血栓抽吸术或腔内血管成形术治疗下肢深静脉血栓形成对血管壁的损伤减少，减少溶栓时间和尿激酶用量，从而降低病发率，提高治疗效果。

综上，大腔导管血栓抽吸术及腔内血管成形术是快速减容的治疗方法，联合足背静脉顺行溶栓，对下肢深静脉血栓形成的治疗临床疗效较足背静脉顺行溶栓联合大腔导管血栓抽吸术改善凝血功能，提高临床效果，更快消除患者肿胀疼痛，缩短患者住院时间，有效控制安全性。