中药组方治疗缺血性脑卒中的临床效果

吴飚 张相锋 (遵义市中医院脑病科，贵州 遵义 563000)

缺血性脑卒中是临床常见疾病，有发病率高、致残致死率相对较高的特点，严重威胁患者的生命和健康〔1,2〕。缺血性脑卒中患者往往会导致脑卒中后偏瘫，患者生活自理能力下降，严重降低患者及患者家庭的生活水平，严重时甚至危及生命。中医理论对缺血性脑卒中恢复期有独特的认识，发挥中医药优势，提高缺血性脑卒中的防治效果成为缺血性脑卒中研究的热点。缺血性脑卒中属祖国医学“中风”范畴，其病因病机不外乎风、火、痰、瘀、虚五端，遵义市中医院脑病科总结三代学科带头人的学术思想和学术经验，根据痰瘀相关、脉络痹阻学术观点及缺血性脑卒中病因病机将缺血性脑卒中恢复期归纳总结为痰瘀互结、脉络痹阻型；气虚血瘀、痰湿阻络型；肝肾阴虚、血络痹阻型；肾精亏虚、血络痹阻型四个证型。本研究根据不同证型拟定出每个证型的治法和治疗方剂，即缺血性脑卒中系列方通过辨证论治在150例缺血性脑卒中患者中加以应用，并对比系列中药组方的疗效及肢体改善作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月至2018年4月遵义市中医院150例缺血性脑卒中患者作为研究对象，随机数字表法将研究对象随机分为A、B、C 3组，每组各50例。A组男38例，女12例；平均年龄(57.81±8.48)岁。B组男39例，女11例；平均年龄(58.28±7.94)岁。C组男41例，女9例；平均年龄为(58.96±8.77)岁。3组性别、年龄、文化程度等基线资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2诊断标准 参照人民卫生出版社《神经病学(第7版)》的相关标准〔3〕；所有病例通过CT或磁共振成像(MRI)明确诊断为缺血性脑卒中，无明显的脑水肿及出血倾血，而脑出血后均通过CT或MRI提示血肿液化、吸收，与周围脑实质密度相等或成为低密度改变者。

1.3纳入与排除标准 纳入标准：①符合CT、MRI诊断标准；②新近发病的缺血性脑卒中患者；③有明显半身不遂、口眼歪斜、语言不利等表现，患肢肌力<Ⅲ级；④无严重心血管系统疾病者；⑤无严重凝血功能障碍者；⑥无恶性肿瘤者；⑦愿意积极配合治疗者。排除标准：①不符合诊断者；②病程超过半年以上者；③无明显肢体功能障碍等临床表现者；④有严重肝、肾疾病及明显出血倾向者。剔除标准：①未能按规定服药治疗；②兼用他种药物影响疗效判定者；③因不良反应或不能耐受而终止治疗者。

1.4方法

1.4.1治疗方法 3组受试者均接受常规静脉输液及中医特色治疗，在此基础上3组受试者分别接受以下治疗：A组在中医辨证论治指导下，针对不同证型选用缺血性脑卒中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ号系列方，每天1剂，3次/d，连续服用3个月；B组选用脑心通胶囊3粒，3次/d，口服，连续服用3个月；C组予阿司匹林肠溶片100 mg,口服，1次/d，连续服用3个月。

其中缺血性脑卒中系列组方的药物组成情况如下：缺血性脑卒中Ⅰ号方药物组成为：胆星12～15 g、法夏12～15 g、陈皮12～15 g、枳实12～15 g、茯苓15～30 g、桃仁10～12 g、红花10～12 g、丹参30 g、赤芍15 g、当归15 g、牛膝30 g、鸡血藤30 g，以此中药方为基础方辨证加减；缺血性脑卒中Ⅱ号方药物组成为：黄芪90～120 g、当归15 g、赤芍15 g、地龙15～30 g、桃仁10～12 g、丹参30 g、牛膝30 g、红花10～12 g、鸡血藤30 g、法夏12～15 g、陈皮12～15 g，以此中药方为基础方辨证加减；缺血性脑卒中Ⅲ号方药物组成为：生地15～30 g、玄参15～30 g、女贞子30 g、丹皮15 g、山茱萸15 g、龟板15 g、鳖甲15 g、丹参30 g、赤芍24 g、当归15 g、鸡血藤30 g、牛膝30 g，以此中药方为基础方辨证加减；缺血性脑卒中Ⅳ号方药物组成为：仙茅15～30 g、仙灵脾15～30 g、巴戟天15 g、枸杞15 g、黄芪90 g、当归15 g、丹参30 g、川芎15 g、牛膝30 g、鸡血藤30 g、鹿角胶15～20 g，以此中药方为基础方辨证加减。缺血性脑卒中恢复期的分型、治法和缺血性脑卒中系列方药使用如下：(1)痰瘀互结、脉络痹阻证。症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：活血祛瘀、化痰通络。方药：采用缺血性脑卒中Ⅰ号方加减：①苔黄腻或灰腻者加黄芩、天竺黄、竹茹及鲜竹沥；②苔白腻者加石菖蒲、佩兰、薏苡仁；③言语不利者加石菖蒲、郁金；④头晕、头痛者加天麻、菊花及生龙牡；⑤大便不通(2 d以上)加生大黄后，服后如大便仍不通者可改用增液承气汤。(2)气虚血瘀、痰湿阻络证。症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉细。治法：益气活血、化湿通络。方药：缺血性脑卒中Ⅱ号方加减：①口角流涎加白附片、先煎、僵蚕；②言语不利加石菖蒲、郁金；③心悸不安加柏子仁、五味子；④肢体肿胀，按之凹陷者去桃仁、红花加木瓜、防己、茯苓、白术；⑤饮食不佳加砂仁、麦芽；⑥头晕、血压不高者加天麻、葛根。(3)肝肾阴虚、血络痹阻证。症状：半身不遂，口舌歪斜，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：育阴熄风、活血通络。方药：缺血性脑卒中Ⅲ号方加减：①头晕、头痛加天麻、菊花、生龙牡；②言语不利加巴戟天、石菖蒲；③便秘(2个月以上)可先用番泻叶、泡水当茶饮，无效可改用增液承气汤。(4)肾精亏虚、血络痹阻证。症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，身体畏寒、肢体发凉、不温，肢体肿胀，头晕目眩,精神萎靡，腰膝酸软，夜尿频，舌质淡胖、或边有齿痕，脉沉细而缓。治法：温补肾精、活血通络。方药：缺血性脑卒中Ⅳ号方加减：①肢凉畏寒加附片(先煎)、桂枝；②言语不清加石菖蒲、炙远志；③口角流涎加白附片(先煎)、僵蚕、法夏；④饮食不佳加砂仁。

1.4.2临床疗效评价标准 比较治疗前后肌张力变化，与治疗前比较，患者肌张力不变或增加则判定为无效；患者肌张力降低1级则判定为有效；患者肌张力降低2级及以上则判定为显效；患者肌张力恢复到正常则判定为基本痊愈。其中肢体肌张力评定标准采用周维金和孙启良的《瘫痪康复评定手册》的肌张力分级标准〔4〕，0级：软瘫即被动活动肢体无反应；1级：低肌张力即被动活动肢体反应减弱；2级：正常肌张力即被动活动肢体反应正常；3级：肌张力轻中度增加即被动活动肢体有阻力反应；4级：肌张力高度增加即被动活动肢体有持续性阻力反应。采用四肢简化Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)评分对患者的肢体运动功能进行评价，取得分数越低表示患者肢体运动功能障碍程度高，取得分数越高表示患者肢体运动功能改善。药物治疗前后，收集所有患者清晨空腹静脉血5 ml，采取样本保存于密封的肝素抗凝管。用血液流变学测试仪检测全血黏度、血浆黏度、血细胞比容及血小板聚集率。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.13组治疗后临床疗效比较 A组临床疗效明显优于B组和C组，差异均有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。见表1。

表1 3组治疗后临床疗效比较(n,n=50)

2.23组FMA评分比较 3组治疗后肢体运动功能均有显著改善(均P<0.05)，并且A组的改善效果明显高于B组和C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.33组治疗前后血液流变学指标水平比较 3组治疗后，全血黏度、血浆黏度、血细胞比容及血小板聚集率水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。治疗后的患者血液流变学A组改善效果明显优于B组和C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 3组FMA评分及治疗前后血液流变学指标对比

3 讨 论

缺血性脑卒中指局部脑组织血液循环受阻，因缺血缺氧等因素导致软化坏死，并引起神经功能缺失的综合征〔5〕。中国现存脑血管疾病(CVD)患者700余万，其中约70%为缺血性脑卒中，每年新发患者150万～200万〔6，7〕。缺血性脑卒中的病机主要是气虚血滞、痰浊瘀血，瘀阻脑络，气血运行不畅，筋脉失养所致，与气虚、痰浊、瘀血等因素有关，尤其是痰瘀关系更密切。笔者认为痰瘀内结、脉络痹阻是缺血性脑卒中的病理核心，依病因、体质等因素不同而有痰阻、瘀血、气虚、阴虚等不同的病理兼证，重视瘀血、痰浊等病理因素在缺血性脑卒中发病的重要性，二者均是机体气血津液代谢平衡失调所致，痰本于津，瘀本于血，一方面痰可致瘀：痰形成后，随气血运行，阻遏气机，气机不利则瘀血内生；另一方面：瘀可致痰，瘀血内阻，津液输布不畅，津液凝聚，则痰浊内生，痰瘀互结，脉络痹阻发为缺血性脑卒中，缺血性脑卒中的虚在肝肾，因虚致瘀，血瘀生风，瘀阻脑络而致病。重视逐瘀、涤痰、通络开窍在缺血性脑卒中治疗的应用，由于痰瘀相关，治痰即可治瘀，因痰化则气畅血活；治瘀即可治痰，瘀去则脉道通畅，而有助于痰消。缺血性脑卒中Ⅰ号方重在涤痰、祛瘀、通络；缺血性脑卒中Ⅱ号方益气活血、通络；缺血性脑卒中Ⅲ号方重在育阴熄风、活血通络；缺血性脑卒中Ⅳ号方重在温补肾精、活血通络。根据痰瘀相关、脉络痹阻学术观点，在缺血性脑卒中恢复期通过辨证进行分型论治，观察、分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ号缺血性脑卒中系列方的临床疗效，不断进行优化评估，总体治疗思路为“辨证立方，随证加减”〔8～10〕。