成人型强直性肌营养不良1型1例

翟瑞雪 宇辉

强直性肌营养不良（myotonic dystrophy,DM）是一种罕见的遗传病，呈常染色体显性遗传，为钠离子通道病，其患病率约为12.5/10万，多表现为逐步加重的肌无力、肌强直及骨骼肌系统之外的多系统受累[1]，包括DM1型和DM2型。DM1型根据临床表型可分为成人型、先天型和儿童型。DM2型则没有明显的临床亚型。通过基因检测可确诊。本文就我科收治的1例成人型DM1型患者进行报告，旨在提高临床医生对该病的认识，减少误诊或漏诊。

1 临床资料

患者，男，49岁，农民，初中文化，因“进行性四肢无力8年余”入院。患者于8年余前开始双下肢乏力，表现为蹲位起立时较前费力，后逐渐出现行走无力，并感双手运动不灵活和持物无力，近1年来上述症状进一步加重，独自行走较前明显困难，时有摔倒，伴双手肌肉萎缩，咀嚼食物时感无力，有饮水呛咳，反应较前迟钝，日间睡眠增多，视力渐减退。曾在多家医院就诊均未给予明确诊断，且治疗无好转（具体不详）。既往有性功能减退近10年，否认其他病史。家族史：其父母非近亲结婚，患者有一堂哥、一堂弟均有不明原因肌无力史10余年，有一堂妹的女儿患有智障，余亲属无类似病史。

体格检查：体形及面容消瘦，秃顶，神清，反应稍迟钝，表情稍淡漠，言语尚清，左眼视力0.2，右眼视力0.25，双眼紧闭不能迅速睁开，咀嚼肌、咬肌无力。双手鱼际肌、小鱼际肌和骨间肌轻度萎缩，四肢肌张力基本正常。双上肢肌力：远端4级，近端4+级，双手握拳后不能立即松开。双下肢肌力：远端4-级，近端4+级。共济运动正常，四肢深浅感觉正常。腱反射稍减弱，双侧病理征未引出，脑膜刺激征（-）。

辅助检查：谷丙转氨酶 47.5 U/L（正常值0～40 U/L），肌酸激酶426.4U/L（正常值0～40U/L）。眼科检查提示双眼白内障。颅脑MRI：双侧脑室周围白质、额颞叶多发异常信号，考虑脱髓鞘改变；双侧海马萎缩。心电图正常。简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）评分：28分，蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分：21分（视空间及执行功能、延迟回忆、抽象思维受损明显）。四肢肌电图提示左侧股内侧肌、右侧胫骨前肌、右侧踇短展肌、左侧腓肠肌插入电位均可见肌强直电位，呈肌源性损害（左侧股内侧肌）（北京大学人民医院）。肌肉活检（右侧腓肠肌）：可见成组和散在分布的小圆状萎缩肌纤维，以及少数肥大肌纤维、环状肌纤维，核内移及核聚集现象，少数肌纤维内可见肌膜下嗜酸性胞浆块样物质，可见散在新鲜及陈旧坏死肌纤维、间质增生，符合肌营养不良样病理改变特点。外送杭州欧盟检验公司基因检测结果：受检者强直性肌营养不良1型DMPK基因（CTG）n三核苷酸重复数＞72次，一个等位基因正常（正常重复数参考值＜35次），另一个异常扩展（异常重复数参考值＞50次）（见图1）。

图1 DM1型基因检测

2 讨论

DM1型是由位于染色体19q13.3编码DM激酶（DMPK）基因的3’端非翻译区CTG序列异常重复扩增所致[2]。目前DM的诊断主要依据临床表现、肌电图及肌肉活检，确诊依据基因检测。对于DM1型，CTG序列重复扩增超过50次即有临床诊断意义[3]。本例患者基因检测显示DMPK基因（CTG）n三核苷酸重复数＞72次，故诊断为DM1型。该病为常染色体显性遗传性疾病，部分散发，也有家系报告[4]。本例患者育有两个女儿，目前未发现异常，但患者父亲因肌无力（具体不详）已去世，一个堂哥、一个堂弟均有不明原因肌无力史10余年，还有一堂妹的女儿患有智障，均有DM1样临床表现，遗憾的是因条件限制均未能行基因检测确诊，仍高度怀疑该患者为DM家系疾病。

DM1型患者临床表现复杂多样，可累及肌肉系统和非肌肉系统[5]。本例以肌无力起病，缓慢进展并出现肌强直及萎缩等核心症状，腓肠肌活检可见散在新鲜及陈旧坏死肌纤维、间质增生，萎缩肌纤维、环状肌纤维、核内移及嗜酸性胞浆块样物质，符合肌营养不良样病理改变特点；肌电图提示肌源性损害，伴有肌强直电位；患者还有秃顶、双眼白内障、性功能减退、认知障碍及睡眠增多等非肌肉系统症状；生化提示谷丙转氨酶、肌酸激酶轻中度增高，以上均支持DM1诊断，基因检测给予了确诊。DM1型常合并心血管系统受累，多为心脏传导阻滞和心律不齐。MATHIEU等[6]对DM患者进行10年随访发现，约30%的患者死于猝死、心力衰竭、冠心病等心脏并发症。有关心脏并发症产生的原因文献报道较少，有研究表明，可能与DM1患者心脏钠通道功能缺失有关[7]。

前已述及，DM1临床表现多样，可累及全身多个系统，中枢神经系统也不例外[8]。近些年来，随着颅脑MRI的普及，DM1合并颅内病变的报道越来越多，包括脑白质病变、脑室系统的扩大、脑萎缩、血管周围间隙的扩大等，其中脑白质病变最常见，发生率约为78%[9]。当临床症状不典型时，影像学上与伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL)很难鉴别。吴昊天等[10]报道1例影像学表现疑似CADASIL，最终基因检测确诊为DM1的病例。本例颅脑MRI双侧脑室周围白质、额颞叶可见多发异常信号，考虑脱髓鞘改变，脑室系统扩大，双侧海马萎缩（见图2），与上述报道基本一致。本文患者MoCA评分为21分，初中文化，存在认知损害，以视空间与执行功能、延迟回忆及抽象思维受损明显，考虑与额叶病变及海马萎缩有关。颅脑SWI可见多发微出血是CADASIL患者常见的影像学表现，查阅相关文献未发现DM1患者颅脑SWI有微出血的报道，本例患者SWI也未见异常，因此，影像学微出血可能是两者的鉴别点之一。DM1的颅内病变国内研究相对较少，个体差异较大，也有伴颅骨骨板增厚的报道，可能为DM1颅内影像学表现之一。除颅内病变以外，有文献报道DM1患者脊髓MRI检查发现颈髓、胸髓有异常信号[11]，本例患者颈椎及腰椎MRI脊髓未见异常信号。

由于DM1型累及多个系统，临床表现常与其他疾病重叠，尤其在早期不典型时诊断很困难。因此，要重视询问病史，注重体格检查，抽丝剥茧，结合辅助检查，达到最终明确诊断的目的，努力减少误诊或漏诊。