有氧-抗阻运动联合分层干预在维持性血液透析患者中的应用

李艺楠 马 涛 张 磊

安徽省阜阳市第二人民医院血液净化中心，安徽阜阳 236000

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者长时间接受治疗易产生抑郁、绝望等负性情绪，影响治疗的顺利实施，且多数患者会发生机体代谢紊乱、低血压等多种并发症，不仅可影响患者的安全治疗过程，甚至危及患者生命，不利于预后[1-2]。因此，血液透析患者仍需接受一定的护理干预和运动康复锻炼，以提高患者身体机能，促进良性预后。分层干预是医学-社会模式转变过程中被提出的一种新兴护理干预方法，该方法更加体现护理工作的系统性、完整性、决策性及科学性，更加强调患者的个性化护理需求，现已在临床护理中得以广泛应用，且效果显著[3-4]。有氧-抗阻运动是将有氧运动和抗阻运动相互结合后所得到的一种运动锻炼方式，运动过程中不仅能够依靠有氧能量代谢，增强心肺耐力，还可利用阻力运动促进肌肉收缩，增强爆发力和肌肉容积，运动锻炼效果更好[5-6]。因此，考虑将有氧-抗阻运动与分层干预联合应用于血液透析患者中，或可进一步提高患者护理获益，改善预后。基于此，本研究重点分析有氧-抗阻运动联合分层干预在MHD 患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究实施获得医院伦理委员会的批准同意。选取2018 年3 月至2021 年3 月安徽省阜阳市第二人民医院就诊的100 例MHD 患者，全部患者及家属对研究知情，且签署同意书。纳入标准：①血液透析治疗时间≥3 个月；②血液透析治疗3 次/周，4 h/次；③患者病情稳定，可配合研究；④能独立行走。排除标准：①伴有重度焦虑、恐惧症或精神障碍；②严重贫血；③近3 个月内接受肾移植手术治疗；④伴有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病；⑤严重免疫系统疾病；⑥合并恶性肿瘤；⑦肢体缺失。将100 例患者依据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50 例。对照组中男25 例，女25 例；年龄28～77 岁，平均（52.64±12.11）岁；透析龄4～27 个月，平均（13.68±4.98）个月。观察组中男23 例，女27 例；年龄24～83 岁，平均（53.28±13.17）岁；透析龄3～28 个月，平均（13.54±5.40）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可对比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规干预，参照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[7]。①常规运动锻炼：依据患者的喜好、习惯和病情等情况进行日常活动，如打扫卫生、简单家务及散步等。②常规健康教育：常规健康教育宣传，为患者发放健康手册，讲解血液透析的基础知识，包括药物使用、饮水及透析低血压的防范等多种内容，10 min/次，1 次/周；口头叮嘱患者日常生活中的注意事项，定期电话随访。③定期（1 次/月）举办讨论会：以运动为讨论会主题，分享彼此的经验，使患者了解运动锻炼的知识和必要性，讲解运动的益处。④合理饮食：确保每天摄入的热量和蛋白质充足，避免摄入过多的水分和盐。连续干预5 个月。

1.2.2 观察组 实施有氧-抗阻运动联合分层干预。具体内容如下：（1）有氧-抗阻运动。非透析日，每天进行1 组有氧蹬车运动及绑沙袋抗阻运动，以中低强度为宜，每次≥20 min，运动前进行热身活动，涉及全身肩、肘等多个关节。上肢及下肢完成1 次规定动作为1 组，非透析日至少完成15 组，总时间≥10 min。患者在运动时，可自行或由家属录制视频，在透析日时交由责任护士查看运动视频。依据患者运动情况进行针对性指导。（2）分层干预。使用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[8]评估患者的病情程度和自理能力，共分为1 级（10～20 分，生活可正常自理）、2 级（＞20～30 分，病情较稳定，生活无法自理）、3 级（＞30 分，病情不稳定，生活无法自理，需行繁琐护理）。根据患者的分层情况制订针对性干预方案。对于3 级患者，每周采用播放视频及幻灯片等方式对患者进行健康教育，记录患者发生低血压的原因，并进行相应的指导，3 次/周。患者在透析开始后的1～2 h 内可以少量进食，后期禁止进食，有饥饿感时可适当补充一些高热量食物，如巧克力。定期抽查患者的健康教育情况，并监督、指导患者及其家属掌握控制低血压的预防措施和提高自我护理的技能。合理调整透析方案，了解患者低血压发生的原因、时间段及病情细微变化等情况，在重点时段密切观察患者的情况，定时监测血压、心率和脉搏（透析前3 h 及以后每隔15～30 min 或5～20 min），密切监测是否有低血压症状。对于1～2 级患者，每周进行2 次的健康教育，解答相关疑虑；可采用举例成功案例的方式，树立患者的信心，积极配合治疗；传授、指导患者自我管理，加强患者的自我护理能力，并鼓励患者加强运动训练，增强体质。教育患者掌握低血压相关知识，根据患者发生低血压的原因进行个体化的指导，针对性地提出建议，严格控制水、盐，尽量选择低盐饮食。连续干预5 个月。

1.3 评价指标

全部患者均于干预前及干预5 个月时评估效果。①心肺耐力：使用Bruce 方案平板运动测定最大摄氧量（peakoxygenuptake，VOk）和代谢当量（metablicequivalents，METs）。②60 s 坐、站次数和握力：使患者双手交叉抱于胸前，在45 cm 高的椅子前反复坐下、站起，以坐下、站起为1 次，记录60 s 内的完成次数。使用四川南格尔生物医学股份有限公司的握力测量仪器测量握力，间隔15 s，测量2 次，以最高成绩为准。③透析低血压：透析过程中，患者出现肌肉痉挛、心慌、恶心、出汗及呕吐等症状之一，且透析中血压＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或收缩压下降＞20 mmHg 和/或舒张压下降＞10 mmHg。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后心肺耐力比较

干预前，两组VOk、METs 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预5 个月时，两组VOk、METs 高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后心肺耐力比较（）

表1 两组干预前后心肺耐力比较（）

注 t1、P1 表示两组干预前比较；t2、P2 表示两组干预5 个月时比较。VOk：最大摄氧量；和METs：代谢当量

2.2 两组干预前后60 s 坐-站次数、握力比较

干预前，两组60 s 坐-站次数、握力比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预5 个月时，两组60 s 坐-站次数、握力高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后60 s 坐-站次数、握力比较（）

表2 两组干预前后60 s 坐-站次数、握力比较（）

注 t1、P1 表示两组干预前比较；t2、P2 表示两组干预5 个月时比较

2.3 透析低血压发生情况

干预5 个月后，对照组中有15 例发生低血压，发生率为30.00%（15/50），观察组中有4 例发生低血压，发生率为8.00%（4/50）。观察组透析低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.862，P ＜0.05）。

3 讨论

MHD 患者的长期治疗，不仅会给其家庭带来沉重的经济负担，也会给患者心理带来巨大压力，影响患者的正常生活和社交[9]。且MHD 患者常伴有体能及耐力下降症状，透析低血压发生风险高，不利于患者的治疗、康复[10]。研究指出，血液透析患者非透析日的每天活动量不足4000 步，患者的病死风险可提高2.38 倍[11]。可见，寻求一种能够有效改善MHD 患者运动锻炼情况的方案，并加以合理的护理干预，对进一步促进患者病情稳定，改善预后意义重大。本研究结果显示，有氧-抗阻运动联合分层干预在MHD 患者中的应用效果显著，可为后续MHD 的治疗与康复提供新的思路与方法。

有氧-抗阻运动是一种结合运动方式，其主要通过增加阻力的方式提高有氧运动的难度，将力量与有氧相互结合，运动锻炼的效果可得到进一步提高[12-13]。赵醇等[14]研究结果显示，有氧联合抗阻运动可有效提高阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的运动能力，促进心率恢复平稳。分层干预是在常规护理干预基础上发展而来的一种护理模式，可加强对护理过程各个环节处理的重视程度，并对患者进行综合性评估，依据评估结果为患者提供更加适合和合理的护理干预[15-18]。本研究结果显示，有氧-抗阻运动联合分层干预更有利于提高MHD 患者的心肺耐力。有氧-抗阻运动将两种运动方式相互结合，共同发挥各自的优点，可进一步增强患者的心脏自主神经功能，提高冠脉血管调节能力，增加心输出量，增强有氧代谢能力，从而有效改善MHD 患者的心肺耐力[19-20]。且分层干预可依据患者的评估结果为患者实施相对应的运动锻炼，进一步促进心肺耐力改善[21-23]。此外，有氧-抗阻运动联合分层干预可更加有效提高患者的60 s 坐-站次数和握力情况。可能是由于有氧-抗阻运动对患者肌肉群具有积极作用，可提高患者上、下肢的协调能力，且可提高患者体内的乳酸水平，抑制糖分代谢，促进血液循环，加强肌肉合成代谢，加上护理干预，提高患者对运动的依从性，从而有效改善患者的运动能力[24-25]。本研究还比较了两组透析低血压发生情况。结果显示，观察组透析低血压发生率低于对照组，提示有氧-抗阻运动联合分层干预可有效降低MHD 患者的透析低血压发生率。有氧-抗阻运动可改善患者左心室舒张功能，提高心肺耐力，从而降低MHD 患者透析低血压的发生风险[26-29]。并且，分层干预可依据患者的病情、低血压发生原因等多个方面针对性实施个体化教育和指导，不仅可提高患者自身控制透析低血压发生的能力，护理人员还可及时给予正确的评估及预见性预防措施，进一步降低透析低血压发生率[30-32]。

但本研究仍存在一定的局限，如本研究的观测时间仅为MHD 患者干预5 个月期间的短期预后，并未对患者的远期预后进行监测与分析，有氧-抗阻运动和分层干预联合应用对患者远期预后的获益情况还尚不得知，未来还需开展更多的研究进一步探索、分析，以为MHD 的治疗与康复提供新方向。

综上所述，有氧-抗阻运动联合分层干预可更加有效改善MHD 患者的心肺耐力，提高60 s 坐-站次数和握力，且可降低透析低血压发生风险。