心电图aVR导联ST段变化对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的影响

秦园生 唐秀娥

1.大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁大连 116000；2.大连机车医院心内科，辽宁大连 116000

非ST 段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）是临床上较为常见的心血管疾病之一，具有极高的致死致残率[1-2]。由于NSTE-ACS 患者相关冠状动脉受到急性阻塞及心肌缺血梗死面积较大，导致患者入院治疗后6 个月内主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE）发生率较高[3-4]。临床医生可通过测量NSTEACS 患者入院心电图早期获得急性缺血症状发作时的信息，有助于急性期评估患者病情严重程度[5]。以往在对患者进行心电图测量时aVR 导联的变化情况常被忽略[6]，近年来有研究发现心电图aVR 导联ST 段抬高在冠心病患者冠脉左主干或三支病变预测方面具有一定的参考价值[7]，但其对NSTE-ACS 患者出院后6 个月内MACE 的评估价值尚未见诸报道。为此本研究采用回顾性分析的方式，探讨心电图aVR 导联ST 段变化对NSTE-ACS 患者MACE 的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年7月至2020年7月大连医科大学附属第一医院收治的168 例NSTE-ACS 患者作为研究对象，根据患者入院发病时测量的心电图aVR 导联ST 段抬高程度分为非STaVR 段抬高组（65例）、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组（58 例）与STaVR 段抬高≥0.1 mV 组（45 例）。非STaVR 段抬高组中，男36 例，女29 例；年龄53～85 岁，平均（63.8±10.7）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（24.17±1.58）kg/m2；基础疾病：合并糖尿病18 例，合并高血压14 例，合并高脂血症8 例，有吸烟史17 例，有心肌梗死史4 例；STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组中，男32 例，女26例；年龄55～86 岁，平均（64.8±10.8）岁；平均BMI（24.23±1.62）kg/m2；基础疾病：合并糖尿病17 例，高血压12例，合并高脂血症7 例，有吸烟史16 例，有心肌梗死史6例；STaVR 段抬高≥0.1 mV 组中，男25 例、女20例；年龄55～87 岁，平均年龄（65.3±11.5）岁；BMI（24.28±1.65）kg/m2；基础疾病：合并糖尿病14 例，高血压10例，合并高脂血症6 例，有吸烟史13 例，有心肌梗死史8例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①参照2016年中华医学会心血管病学分会制定的NSTE-ACS 诊断和治疗指南制定本研究的诊断标准[8]；②患者病历资料完整，入院发病24 h 内均行18 导联标准心电图检查，且住院期间均行冠状动脉造影检查。排除标准：①心包炎、心肌病、预激综合征、心室肥厚、变异性心绞痛、预激综合征、束支传导阻滞及心室起搏患者[9]；②患者正在服用抗心律失常药物进行治疗；③患者伴有免疫系统疾病；④患者伴有严重肝肾等主要脏器功能障碍；⑤患者并发恶性肿瘤；⑥患者伴有血液系统疾病或感染性疾病；⑦陈旧性心肌梗死患者。本研究通过大连医科大学附属第一医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

①心电图检查：入院发病24 h 内均行18 导联标准心电图检查（品牌：飞利浦，型号：PageWriter TC50，厂家：荷兰），参数设置：定标电压10 mm/mV、走纸速度25 mm/s，测量参考值：TP 段aVR 导联ST 段振幅，测量点设定于QRS 波的J 点后40 ms 处，aVR 导联ST 段的变化值：连续测量5 个波形的算术平均值。以aVR 导联ST 段抬高超过0.05 mV 定义为ST 段抬高，并详细记录检查结果[10]。②冠脉造影检查：入院后1周内对所有患者均行冠状动脉造影检查，采用Judkins 法对所有患者均给予常规多体位左、右冠状动脉投影检查，并采用通用直径法对所得图像进行分析。当前降支、回旋支及右冠状动脉等冠状动脉主要分支管腔直径狭窄超过70%，或左主干直径狭窄超过50%可靠考虑病变发生[11]。③相关实验室指标检测：入院后1 d 清晨抽取患者空腹外周肘静脉血3～5 ml 于干燥试管，以3000 r/min 离心10 min（离心半径10 cm）后抽取上清液置于-80℃冰箱保存待测。采用免疫化学发光法测定心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatinine kinase MB isoenzyme，CKMB）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）hs-CRP；采用胶体金方法测定超敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。

1.3 观察指标及评价标准

记录三组患者基线资料[主要包括性别、年龄、BMI、糖尿病史、高血压史、高脂血症、吸烟史、心肌梗死史、既往经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、左心射血分数（left ventricular e jection fraction，LVEF）、Killip 分级[12]、病变血管支数及治疗方案（包括PCI、冠状动脉旁路移植术及药物保守治疗）]、相关实验室指标（cTnI、CK-MB、BNP）、心电图aVR 导联ST 段抬高程度及6 个月内MACE 发生情况[主要包括（再发）心肌梗死、心血管死亡及血运重建]。

出院后采取门诊及电话随访的方式对所有患者均进行6 个月的跟踪随访，详细记录患者病情进展及MACE 发生情况，随访起止日期：2019年7月至2021年1月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；计数资料采用率表示，多组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义（P＜0.05）；多组间两两比较采用Bonferroni 校正，以P＜0.017 为差异有统计学意义，危险因素采用多因素logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者基线资料的比较

三组患者的心肌梗死史、LVEF、Killip 分级、病变血管支数及治疗方案比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者性别比等其余基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组患者基线资料的比较（±s）

表1 三组患者基线资料的比较（±s）

注 BMI：体重指数；LVEF：左心射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗

组别非STaVR 段抬高组（n=65）STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组（n=58）STaVR 段抬高≥0.1 mV 组（n=45）χ2/F 值P 值性别比（例，男/女）平均年龄（岁）BMI（kg/m2）糖尿病[n（%）]高血压[n（%）]高脂血症[n（%）]吸烟史[n（%）]心肌梗死史[n（%）]既往PCI[n（%）]LVEF（%）Killip 分级[n（%）]Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级病变血管支数[n（%）]单支病变双支病变多支病变治疗方案[n（%）]PCI冠状动脉旁路移植术药物保守治疗36/29 63.8±10.7 24.17±1.58 18（27.69）14（21.54）8（12.31）17（26.15）4（6.15）13（20.00）53.72±4.39 32/26 64.8±10.8 24.23±1.62 17（29.31）12（20.69）7（12.07）16（27.59）6（10.34）12（20.69）50.11±4.24 25/20 65.3±11.5 24.28±1.65 14（31.11）10（22.22）6（13.33）13（28.89）8（17.78）10（22.22）48.17±4.57 0.737 0.694 0.525 1.139 0.921 1.217 1.032 4.596 0.968 3.081 3.948 0.347 0.416 0.482 0.223 0.281 0.198 0.247＜0.001 0.264 0.024 0.007 54（83.07）7（10.76）4（6.15）41（70.69）11（18.97）6（10.34）28（62.22）9（20.00）8（17.78）9.316＜0.001 26（40.00）23（35.38）16（24.62）13（22.41）16（27.59）29（50.00）2（4.44）8（17.78）35（77.78）5.123＜0.001 28（43.08）13（20.00）24（36.92）27（46.55）18（31.03）13（22.41）25（55.56）15（33.33）5（11.11）

2.2 三组患者cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平的比较

三组患者cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；STaVR 段抬高≥0.1 mV组、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组的cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平高于非STaVR 段抬高组，STaVR段抬高≥0.1 mV 组高于STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平的比较（±s）

表2 三组患者cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP 水平的比较（±s）

注 与非STaVR 段抬高组比较，aP＜0.05；与STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组比较，bP＜0.05；cTnI：心肌肌钙蛋白I；CK-MB：肌酸激酶同工酶；BNP：脑钠肽；hs-CRP：超敏C 反应蛋白

组别cTnI（μg/ml）CK-MB（U/L）BNP（pg/ml）hs-CRP（mg/L）非STaVR 段抬高组（n=65）STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组（n=58）STaVR 段抬高≥0.1 mV 组（n=45）F 值P 值1.63±0.21 1.91±0.25a 2.54±0.29ab 6.921＜0.001 183.55±22.43 198.71±26.48a 241.02±29.81ab 5.706＜0.001 361.82±42.69 429.67±47.13a 562.19±68.51ab 6.615＜0.001 6.17±1.44 6.92±1.59a 8.22±1.76ab 5.134＜0.001

2.3 三组患者6 个月内MACE 发生情况的比较

三组患者6 个月内（再发）心肌梗死、心血管死亡及血运重建发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；STaVR 段抬高≥0.1 mV 组、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV组的（再发）心肌梗死、心血管死亡及血运重建发生率高于非STaVR 段抬高组，STaVR 段抬高≥0.1 mV 组高于STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。6 个月内发生与未发生MACE 的NSTE-ACS 患者在非STaVR 段抬高、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 及STaVR 段抬高≥0.1 mV 的分布情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患者6 个月内MACE 发生情况的比较[n（%）]

2.4 NSTE-ACS 患者发生MACE 的危险因素logistic回归分析

以NSTE-ACS 患者发生MACE 为因变量，对单因素分析中的可能危险因素进行多因素logistic 回归分析，变量赋值表见表4，结果显示LVEF、Killip 分级、病变血管支数、cTnI、CK-MB、BNP、hs-CRP 及STaVR段抬高为NSTE-ACS 患者6 个月内发生MACE 的独立危险因素（均P＜0.05）（表5）。

表4 多因素logistic 回归分析的变量赋值表

表5 NSTE-ACS 患者发生MACE 的危险因素logistic 回归分析

3 讨论

NSTE-ACS 包括非ST 段抬高型心肌梗死与不稳定性心绞痛，经入院治疗后患者仍并发症较多，具有较高的致死致残率。体表心电图检查是一种简单有效且无创的检查手段，临床研究发现，心电图在NSTEACS 的早期诊断与治疗方面具有重要的应用价值，由于心电图aVR 导联正极指向右上方，因此通常被认为是正极指向心脏左边导联的镜像改变而忽略其他方面的应用[13-14]。研究表明，当NSTE-ACS 发生时，部分患者会伴有心电图aVR 导联ST 段升高[15]，其发生机制可能为，从右肩方向上看去aVR 导联面向左室腔，使其所捕获的心电活动信息主要来自右心室流出道与室间隔基底部部位，临床研究发现这两个部位的血供主要来自左前降支的第一间隔支[16-17]：①当发生三支冠状动脉病变、左主干或前降支近端病变时，会累及室间隔第一间隔支血管的血供并引起基底部透壁性心肌缺血或梗死，会通过减少远端血供而对远端分支血管产生影响，并最终引起球面状心内膜下心肌缺血。由于室间隔基底部心肌较厚，因此在NSTEACS 患者心脏室间隔基底部心肌缺血损伤或梗死发生时，会通过使额面心电向量综合复极向量指向右上方而引起aVR 导联ST 段抬高。②通过解剖结果发现部分室间隔穿支及冠状动脉左回旋支也向室间隔供血，因此当左回旋支发生闭塞时也可引起aVR 导联ST 段发生抬高。

本研究对出院后NSTE-ACS 患者均进行6 个月的跟踪随访，对心电图aVR 导联ST 段变化对NSTEACS 患者MACE 的评估价值进行了探讨。结果显示，三组患者的心肌梗死史、LVEF、Killip 分级、病变血管支数及治疗方案比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且STaVR 段抬高≥0.1 mV 组心肌梗死史比例较高、LVEF 较低、Killip 分级Ⅲ级比例较高、病变血管支数以多支病变为主，治疗方案以PCI 与冠状动脉旁路移植术为主，且STaVR 段抬高≥0.1 mV 组、STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组的cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP水平高于非STaVR 段抬高组，STaVR 段抬高≥0.1 mV组高于STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组，差异有统计学意义（P＜0.05），故本研究推断这些因素可能增加NSTE-ACS 患者出院后MACE 发生风险。经出院后6个月的跟踪随访，STaVR 段抬高≥0.1 mV 组、STaVR段抬高0.05～＜0.1 mV 组的（再发）心肌梗死、心血管死亡及血运重建发生率高于非STaVR 段抬高组，STaVR 段抬高≥0.1 mV 组高于STaVR 段抬高0.05～＜0.1 mV 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示心电图aVR 导联ST 段抬高可能是出院后MACE 发生危险因素。经进一步多因素logistic 回归分析结果显示LVEF 较低、Killip 分级较高、病变血管支数较多、相关实验室指标（cTnI、CK-MB、BNP 及hs-CRP）水平升高以及心电图aVR 导联ST 段抬高≥0.1 mV为NSTE-ACS 患者6 个月内发生MACE 的独立危险因素。温静等[18]研究中还发现年龄≥65 岁及吸烟史均是急性冠脉综合征患者长期预后的独立危险因素，但本研究中三组NSTE-ACS 患者年龄及吸烟史之间并无明显差异，分析其原因可能与本研究是根据aVR导联ST 段抬高程度将其分为三组有关。本研究存在以下局限性：所选取的样本数目偏少，出院后随访时间较短，且NSTE-ACS 患者出院后影响MACE发生率因素众多复杂，研究人员之间的差异可能造成各分类变量统计结果的偏差，因此心电图aVR 导联ST 段变化对NSTE-ACS 患者MACE 的评估价值仍需要更大人群、更科学分组、更长时间的随访才能较可靠结论。

综上所述，心电图STaVR 段抬高≥0.1 mV 的NSTE-ACS 患者6 个月内MACE 发生率较高，且心电图STaVR 段抬高是NSTE-ACS 患者发生MACE 的独立危险因素，应引起高度关注。