维持性血液透析对老年慢性肾衰竭合并心力衰竭患者心脏功能及血浆 NT-proBNP的影响

李绪泽

【摘要】目的：探讨老年慢性肾衰竭（CRF）合并心力衰竭患者通过采取维持性血液透析（MHD）的治疗方式，对患者心脏功能、血浆 N 末端 B 型利钠肽前体（NT-proBNP）的影响。方法：选取90例老年 CRF 患者，按是否合并心力衰竭分成合并心衰组50例与未合并心衰组40例，且选取同期健康体检的50例志愿者为对照组，老年 CRF 均采取 MHD 治疗3个月，比较治疗前后的心脏功能与血浆 NT-proBNP水平变化。结果：合并心衰组经 MHD 治疗3个月后，在左心室内径缩短率（FS）、室间隔厚度（IVST）、左心室质量指数（LVMI）水平上均较治疗前降低，左心室射血分数（LVEF）较治疗前提高（P<0.05）;在治疗前，合并心衰组与未合并心衰组的血浆 NT-proBNP水平均高于对照组，合并心衰组随着心功能损害程度的加重血浆 NT-proBNP水平也不断升高;治疗3个月后合并心衰组与未合并心衰组在 NT-proBNP水平上均较治疗前降低（P<0.05）;Spearman 线性相关性检验分析，血浆 NT- proBNP同 IVST、LVMI 呈正相关，与 FS、LVEF 呈负相关。结论：针对老年 CRF 合并心力衰竭，实施规范化的 MHD 治疗可以改善心脏功能，降低血浆 NT-proBNP水平。

【关键词】维持性血液透析;老年;慢性肾衰竭;心力衰竭;心脏功能; N 末端 B 型利钠肽前体

【中图分类号】R586.9. R541.7【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）05-0045-03

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是因各种因素引起的进行性肾实质损伤，从而导致肾脏萎缩及长期水钠潴留、酸碱失衡等[1]。老年 CRF 患者因脏器功能降低，常使得患者合并心力衰竭、心律失常及心肌梗死等各种心血管疾病，进一步加重患者的病情，因此进行早期的诊断及治疗有积极意义。对老年 CRF 合并心力衰竭，目前常用的治疗方式是应用维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治疗，应用这一治疗方式主要是借助血液透析或者腹膜透析来尽可能挽救患者生命，延长生存时间[2]。而应用MHD治疗，不同心功能的患者表现出心脏功能的异常对预后的评价上常对病变诊断缺乏敏感性。本次研究中，纳入本院收治的老年 CRF合并心力衰竭患者，均给予MHD 治疗，分析患者经治疗前后的心脏功能、血浆N末端 B型利钠肽前体（N-terminal B-type natriuretic peptide  precursor，NT-proBNP）水平变化，报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2020年1月至2021年3月收治的90例老年 CRF患者作为研究对象。根据患者是否合并心力衰竭分为合并心衰组（ n =50）与未合并心衰组（n =40）。合并心衰组患者中男28例，女22例;年龄61～82（70.11±2.24）岁;纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ级21例，Ⅲ級18例，Ⅳ级11例;病程6个月～4年（2.33±0.46）岁。未合并心衰组患者中男24例，女16例;年龄62～82（70.26±2.18）岁;病程7个月～4年（2.38±0.47）岁。另选择同期到本院进行健康体检的50例志愿者为对照组，男29例，女21例;年龄61～83（70.13±2.14）岁。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

参照美国肾脏病基金会专家组制定的CRF 的 filtration rate，GFR）为50～80 mL/min，血肌酐（serum creatinine，Scr）为133～177μmol/L，临床上无典型症状;（2）失代偿期。 GFR 为20～50 mL/min，Scr为186～442μmol/L，临床上出现乏力、轻度贫血、食欲减退等典型症状;（3）衰竭期。Scr为451～707μmol/L，患者出现贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱、水电解质紊乱等症状;（4）尿毒症期。Scr>707μmol/L，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[4]关于心力衰竭的标准：（1）具备慢性心力衰竭典型症状或者体征;（2）左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）<50%，本研究入组者均是射血分数降低的心衰病患;（3）NT-proBNP≥125 ng/L。

纳入标准：（1）均符合CRF 与心力衰竭的诊断标准，并且CRF处在失代偿期;（2）均具备透析治疗指征同时临床资料完整;（3）精神状态良好，患者或者家属均签署同意书;（4）患者均具备正常认知以及沟通交流能力，可正常表达自身主诉及治疗需求。

排除标准：（1）急慢性感染疾病的患者;（2）恶性肿瘤疾病的患者;（3）精神疾病及肝功能损伤者;（4）正在参加其他研究患者;（5）中途退出研究患者。

1.2方法

对老年 CRF 患者均接受常规MHD治疗。具体是使用 BAxter550血液透析机，空心纤维透析器，每周3次透析，每次透析时间4 h，透析液选择碳酸氢盐，透析液流量500 mL/min，温度控制在36.5℃～37.5℃，血泵流量控制在200～280 mL/min。应用低分子肝素进行抗凝治疗。持续透析时间3个月。

1.3观察指标

（1）对合并心衰组，在治疗前后均应用超声心动图测定患者左心室内径缩短率（fractional shortening，FS）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST），同时计算LVEF 与左心室质量指数（leftventricular mass  index，LVMI）。（2）对比治疗前合并心衰组不同心功能分级、未合并心衰组与对照组NT-proBNP水平，并且对比合并心衰组与未合并心衰组治疗前后的NT-proBNP水平。对NT-proBNP水平的检测上主要是采集空腹静脉血液4 mL，将采集的血液标本放入到装抗凝剂试管中，试管置入离心机通过3000r/min的速度离心，经离心分离血浆，采取酶联免疫吸附试验进行检测，相关的检测操作均是严格按实际盒说明书进行。

1.4统计学方法

使用 SPSS 21.0软件做统计学结果分析。计量资料用（±s）表示，使用 t 检验;计数资料用[ n（%）]表示，使用χ2检验。应用 Spearman 线性相关性检验分析各因素的关系。以 P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1合并心衰组治疗前后心脏功能情况对比

治疗3个月后，合并心衰组的患者FS、IVST、 LVMI较治疗前降低，而LVEF较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 NT-proBNP水平

2.2.1三组患者各种NT-proBNP水平对比合并心衰组与未合并心衰组在治疗前的NT- proBNP水平上均高于对照组（P<0.05），合并心衰组随着心功能不全的加重， NT-proBNP水平也不断升高，合并心衰组不同NYHA心功能分级患者两两比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2.2治疗前后NT-proBNP水平对比

合并心衰与未合并心衰治疗前在指标上表现出明显差异，同时两组患者经3个月的治疗后，在血浆NT- proBNP水平上均较治疗前降低，治疗前后合并心衰组的 NT-proBNP水平均高于未合并心衰组（P<0.05），见表3。

2.3 NT-proBNP与维持性血液透析者左心功能的相关性分析

通过 Spearman 线性相关性检验分析，血浆NT- proBNP水平同心功能分级存在正相关关系（ r=0.812， P<0.001）。血浆NT-proBNP水平同 IVST（r=0.415， P<0.001）、LVMI（r=0.502， P<0.001）呈正相关，与 FS（r=0.552，P<0.001）、LVEF（r=0.287，P<0.001）呈负相关。慢性肾衰竭NT-proBNP升高同左心室结构改变及左心功能降低存在明显相关性。

3 討论

CRF 的患者在发生心血管疾病的概率上要明显比正常群体及非肾衰竭的患者更高。有研究显示，对于 CRF 的病患在疾病发生的早期以及病情持续进展中，心肌细胞以及心血管内皮细胞可见病理性的变化，病程持续进展就使得心血管事件风险性明显增加。 MHD是临床治疗CRF 的主要方法，通过该方式可以清楚体内毒素及纠正电解质紊乱，改善症状及延长生存时间[5]。而因 CRF容易合并各种心血管疾病，使得患者的预后差并且容易死亡，因此合理控制肾衰及心衰进展至关重要[6]。

心力衰竭是各类心血管疾病终末期，患者存在一系列神经及内分泌等病理生理改变。 NT-proBNP是反应心脏容量负荷及体内脑钠肽（BNP）水平的指标，研究显示， CRF 早期血管内皮细胞、心肌细胞可见病理改变[7]。在心脏病变者，心肌细胞过度牵拉作用，使得大量脑钠肽前体（proBNP）释放并且进入到血液中，等量分解成NT-proBNP、BNP。 BNP为心脏分泌的一种利尿钠肽家族成员，是32个氨基酸残基组成的多肽，首先是在猪脑中被发现，具备促进排钠及排尿的作用，同时还具备较强舒张血管的作用，在心功能障碍时刻极大激活利钠肽系统心室负荷，明显增加BNP 的释放量[8]。 NT-proBNP的半衰期要比BNP更长，并且 NT-proBNP在体外保存也更加稳定，透析的过程清除也较少，这样使得NT-proBNP也更容易被检出。 BNP水平会出现不同程度的升高，病情持续进展使得心血管实践危险性增加[9]。本次研究结果显示，老年 CRF合并心衰者血浆NT-proBNP水平明显高于未合并心衰组与对照组，且心衰者随着心功能分级的升高， NT-proBNP水平也升高，表明老年CRF合并心力衰竭，随着心功能的损伤，心肌细胞张力增加及心脏增大， NT-proBNP水平也相应增加[10-12]。而经 MHD 治疗3个月后，结果显示合并心衰组在FS、IVST、LVMI上较治疗前降低， LVEF较治疗前提高，表明应用 MHD治疗老年 CRF合并心力衰竭，能够降低患者的心脏容量负荷， LVEF增加，心脏功能得到明显改善。此外，治疗3个月后合并心衰组与未合并心衰组在血浆NT-proBNP水平上较治疗前降低，提示通过 MHD治疗使得溶酶体降解及吞噬体内NT-proBNP，肾脏清除率高，经治疗后的NT-proBNP水平降低，控制患者疾病的进一步进展。大量研究表明，慢性肾衰竭体内BNP水平升高同心功能指标紧密相关，大多数慢性肾衰竭患者因容量负荷的增加使得心脏增大， NT-proBNP的分泌量也随之增加[13-15]。研究中观察了NT-proBNP同心功能指标的相关性，显示NT- proBNP同 IVST、LVMI呈正相关，与FS、LVEF呈负相关。分析原因可能是高血容量使得心室容积与心室前负荷增大，高血容量引起高血压，外周血管阻力的升高使得后负荷明显增加，长期血容量性引起心肌重构问题，进一步刺激NT-proBNP的大量分泌。

综上所述，老年CRF合并心力衰竭患者经维持性血液透析治疗后，可以有效改善患者的心脏功能，降低血浆NT-proBNP水平，对疾病控制及生活质量的提升有积极意义，因此值得在临床中推广应用。但是本次研究也存在一些局限性，主要是选择病例数量少，研究时间较短，因此后续还应通过增加病例数以及延长观察时间，以获得更进一步的研究结果，为临床治疗及相关研究提供更加有力的参考及借鉴。

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（收稿日期：2021-10-28）