急性髓系白血病伴有骨髓异常嗜酸性粒细胞2例病例报道及文献复习

陆玉洋

云南省文山州人民医院检验科，云南文山 663000

急性髓系白血病(AML)伴有骨髓异常嗜酸性粒细胞属于伴有重现性遗传学异常的AML的一类，形态学多为FAB分型中的AML-M4Eo，是一种较少见的AML亚型，占AML的10%～12%，其不同于其他AML的形态学特点是骨髓象中出现异常嗜酸性粒细胞，形态上极易与伴有嗜酸性粒细胞增多的其他亚型AML及急性嗜酸性粒细胞白血病(AEL)相混淆。本院在近期诊断了2例没有典型急性粒-单核细胞白血病的形态学特征，最后分别诊断为AML伴inv(16)(p13.1q22)及AML伴t(16;16)(p13.1q22)的病例，现将病例进行报道并结合文献讨论，以加深临床对该病的认识，提高诊疗水平。

1 病例资料

例1患者，男，32岁，因“咽痛、乏力1周”入院。病程中伴食欲减退、胸闷、活动后易疲劳，无气促、呼吸困难、心悸，无发热、畏寒、寒战，无骨痛、胸痛，无牙龈出血、鼻腔出血、肉眼血尿、黑便、呕血等。曾至当地县医院治疗，予输血治疗后症状无缓解。既往无特殊病史。入院查体：体温36.9 ℃，脉搏122次/分钟，呼吸20次/分钟，血压137/87 mm Hg。贫血貌，全身皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，扁桃体化脓伴Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率122次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，右下腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。血常规：白细胞计数(WBC) 94.47×109/L，红细胞计数(RBC) 2.18×1012/L，血红蛋白(Hb) 70 g/L，血小板计数(PLT) 25×109/L。

例2患者，男，17岁，因“发热、咳嗽5 d，胸闷、呼吸困难1 d”入院，病程中最高体温39.2 ℃，咳黄色浓痰，无牙龈出血、鼻腔出血、肉眼血尿、便血、呕血，无心悸；无骨痛、胸痛、头痛等。患者曾在外院用药(退烧药，具体不详)治疗后好转，1 d前症状复发至本院就诊，入院体检：体温36.6 ℃，脉搏137次/分钟，呼吸28次/分钟，血压121/90 mm Hg。贫血貌，皮肤、黏膜无黄染，未见瘀点、瘀斑、肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺可闻及湿啰音，右侧明显，余体征未见明显异常。血常规：WBC 12.5×109/L， RBC 2.67×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 22×109/L，胸部X线片提示双侧肺炎。

2 实验室检查

2.1细胞形态学检查结果 例1骨髓部分稀释，有核细胞分布正常，粒系占20%，红系占0.5%，粒系/红系=40/1；可见原始及幼稚单核细胞，约占39%；另可见嗜酸性粒细胞比例增高，占17.5%，其中易见异常嗜酸性粒细胞，其细胞质中可见粗大、深染的棕黑色异常嗜碱性颗粒和橘黄色嗜酸性颗粒，部分颗粒覆盖于核上(图1)。外周血涂片：白细胞明显增多，易见原始及幼稚单核细胞，约占34%，血小板罕见。

图1 例1骨髓涂片瑞氏-吉姆萨染色(×1 000)

例2骨髓增生明显活跃，粒系占25%，红系占6%，粒系/红系=4.17/1.00；可见原始及幼稚单核细胞，约占41%；易见嗜酸性粒细胞，其中可见各阶段异常嗜酸性粒细胞，占11%(图2)。外周血涂片：白细胞增多，易见幼稚单核细胞，占8%，血小板少见。

图2 例2骨髓涂片瑞氏-吉姆萨染色(×1 000)

2.2细胞化学染色结果 例1过氧化物酶(POX)染色：原始及幼稚细胞弱阳性，见图3；氯乙酸AS-D萘酚酯酶(NAS-DCE)染色：原始及幼稚细胞弱阳性，异常嗜酸性粒细胞呈砖红色阳性，见图4；糖原(PAS)染色：原始及幼稚细胞弱阳性，异常嗜酸性粒细胞胞质中可见紫红色的中、粗颗粒，呈深粉色小珠状阳性，见图5。例2细胞化学染色结果同例1，见图6～8。

注：可见幼稚细胞为弱阳性，异常嗜酸性粒细胞为强阳性。

注：可见幼稚细胞为弱阳性，异常嗜酸性粒细胞为砖红色阳性。

注：可见异常嗜酸性粒细胞胞质中紫红色的中、粗颗粒，呈深粉色小珠状阳性。

2.3流式细胞学检查结果 例1 CD34+细胞占有核细胞总数的9.50%，其免疫表型为CD34+、CD117+、HLA-DR+部分、CD33+、CD13+、CD7-、CD3-、CD4-、CD5-、CD10-、CD11b-、CD14-、CD16-、CD19-、CD20-；单核细胞比例增多，约占37.35%，其免疫表型为CD34-、CD117-、CD4+部分、CD11b+、CD13+、CD14+部分、CD15+部分、CD33+、CD36+、CD56-、CD64+、HLA-DR+；另可见10.81%嗜酸性粒细胞。

例2原始细胞占有核细胞总数的13.98%，其免疫表型为CD34+、CD117+、CD13+、CD33+、HLA-DR+、CD7-、 CD11b-、CD14-、CD15-、CD16-、CD19-、CD20-、CD56-；单核细胞占有核细胞总数的36.85%，其免疫表型为CD34-、CD117-、CD2+部分、CD13+、CD33+、HLA-DR+、CD11b+、CD14+、CD15+部分、CD36+、CD64+。

注：可见幼稚细胞为弱阳性，异常嗜酸性粒细胞为强阳性。

注：可见幼稚细胞为弱阳性，异常嗜酸性粒细胞为砖红色阳性。

注：可见异常嗜酸性粒细胞胞质呈深粉色小珠状阳性。

2.4细胞遗传学检查结果 例1分析10个中期分裂相，均存在1条16号染色体臂间倒位，染色体核型：46，XY，inv(16)(p13.1q22)[10]。例2分析20个中期分裂相，均可见1条16号染色体与另一条16号染色体发生易位，染色体核型：46，XY，t(16；16)(p13.1q22)[20]。

2.5诊断 例1为AML伴inv(16)(p13.1q22)；例2为AML伴t(16;16)(p13.1q22)。

3 讨 论

骨髓异常嗜酸性粒细胞的检出是区分AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1q22)与AML其他亚型的要点之一。典型异常嗜酸性粒细胞的形态为细胞质中充满粗大、大小不一的颗粒，其中有深染的棕黑色异常嗜碱性颗粒，橘黄色的嗜酸性颗粒以及不成熟的嗜酸性颗粒，而这些不成熟的嗜酸性颗粒通常更粗大、颜色深紫，有的颗粒非常密集，甚至看不清细胞形态[1]。对于这种异常嗜碱性颗粒的形成机制，目前尚无定论。有学者指出，CBFB-MYH11阳性和异常嗜酸性粒细胞的存在无关[2]。

不同于2016版WHO的相关诊断标准[3]，本研究2例患者骨髓标本没有典型的急性粒-单核细胞白血病的形态学特征，而是以原始及幼稚单核细胞增多为主，但均出现了异常嗜酸性粒细胞。而嗜酸性粒细胞克隆性增多主要是由于多能造血干细胞或多能髓系祖细胞突变导致，常见于AML、急性淋巴细胞白血病、慢性髓细胞白血病、骨髓增生异常综合征等[4]，因此需要与之鉴别的疾病主要包括伴有嗜酸性粒细胞增多的AML-M2b、慢性粒单核细胞白血病(CMML)及AEL。AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1q22)中的异常嗜酸性粒细胞以中晚幼阶段为主，细胞出现明显的成熟障碍，典型表现为粗大紫红色嗜碱性颗粒增多并覆盖于细胞核上；而AML-M2b的嗜酸性粒细胞以晚幼阶段为主，多为细小、金黄色的嗜酸性颗粒增多并覆盖于细胞核上，紫色嗜碱性颗粒较少且不粗大，另外可见增生的异常中性中幼粒细胞。细胞化学染色可进一步对二者进行鉴别，原始幼稚细胞的POX染色在AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1q22)中为阴性/弱阳性/阳性，而在AML-M2b中为强阳性，并于核凹陷处呈团块状反应；NAS-DCE染色异常嗜酸性粒细胞呈砖红色阳性，而正常嗜酸性粒细胞呈阴性；PAS染色异常嗜酸性粒细胞颗粒呈深粉色，正常嗜酸性粒细胞颗粒不着色，胞质阳性。与AEL的鉴别相对容易，AEL的骨髓和外周血中嗜酸性粒细胞可达50%～80%，这些嗜酸性粒细胞颗粒异常粗大，分布不均，呈灰褐色。与CMML的鉴别主要是区分幼稚单核细胞和异常单核细胞，异常单核细胞属于未成熟单核细胞，比幼稚单核细胞的染色质更致密，核扭曲、折叠更明显，细胞质更偏灰色。本研究2例患者的流式细胞学检查结果很容易误导临床考虑其为伴有嗜酸性粒细胞增多的CMML。因此，在AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1q22)的诊断及鉴别诊断中，细胞形态学和细胞化学染色非常重要，尤其是对实验室检测方法不够完善的基层医院。

有研究发现，急性白血病发病有较为明显的季节分布差异，可能与夏季气温高，各类木质家具、生活用品、装修材料中的甲醛、氯乙烯、邻苯二甲酸酯等物质释放增加有关[5]。另有文献报道,伴inv(16)的AML以干祖系和髓系抗原表达为主，淋系抗原可出现不同程度的表达[6]，而伴CD2+表达者预后较差[7]。此外，c-kit基因突变在核心结合因子相关AML患儿中检出率较高，且在伴inv(16)患儿中的检出率又高于伴t(8;21)患儿[8]，但此突变对伴inv(16)成年AML患者的影响存在争议，有报道显示，c-kit基因突变患者复发率明显升高，预后较差[9]；但也有研究发现其对患者生存率没有影响[10]，具体仍需进一步研究验证。