纤维乳腺导管内视镜在病理性乳头溢液诊治中的应用

徐鹰妮，刘争进

厦门大学附属中山医院:1.乳腺外科；2.病理科，福建厦门 361000

病理性乳头溢液(PND)是乳腺疾病的常见临床表现之一，发生率为3%～10%[1-2]，因病变隐匿，PND患者行彩超、钼靶或 MRI 检查常为阴性结果，而乳腺导管造影的确诊率也仅为50%[3]。纤维乳腺导管内视镜(FDS)是通过超细光导纤维对乳腺导管管腔和管壁进行直接观察的内视镜设备，诊断灵敏度和特异度高[4-5]。本研究选取126例单侧单孔PND患者作为研究对象，对术前FDS二维定位联合术中美蓝染色跟踪法在PND患者区段切除术中应用的临床优势进行分析，旨在探讨FDS在PND手术治疗中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月至2020年1月本院乳腺外科收治的单侧单孔PND患者共126例进行回顾性研究。纳入患者均为女性；年龄23～74岁。将90例经术前FDS二维定位联合术中美蓝染色跟踪定位下行区段切除术的患者纳入观察组。将36例未行FDS检查，在传统美蓝染色跟踪定位下行区段切除术的患者纳入对照组。观察组平均年龄(43.18±11.00)岁；病变部位：左侧40例，右侧50例；血性溢液70例，非血性溢液20例；影像学检查阴性59例，影像学检查阳性31例；可触及肿块6例，不可触及肿块84例。对照组平均年龄(45.44±8.04)岁；病变部位：左侧8例，右侧28例；血性溢液27例，非血性溢液9例；影像学检查阴性21例，影像学检查阳性15例；可触及肿块6例，不可触及肿块30例。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组纳入标准：单侧单孔PND；FDS发现乳腺导管内隆起性病变，或FDS阴性但随访1个月仍反复出现血性溢液者；接受区段切除术者。对照组纳入标准:单侧单孔PND；接受区段切除术者。两组排除标准：术前确诊乳腺癌；查体可触及肿块最大径≥2 cm；采用超声引导下肿物旋切治疗；查体肿物可及，并行肿物切除术治疗；既往行区段切除术治疗。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，入组患者术前均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1传统美蓝染色跟踪定位下行区段切除术 对照组患者全麻后常规消毒铺巾，术中以24G平针头向病变乳腺导管内注入美蓝0.2～0.5 mL，并沿乳腺导管方向按摩后排除多余美蓝。再次消毒后采用分层切口法，取乳晕旁弧形切口切开皮肤、皮下组织，沿蓝染乳腺导管方向放射状切开腺体，将蓝染乳腺导管系统连同周围少许正常腺体组织完整游离，在乳腺导管开口处附近离断，并以4-0慕丝线结扎或电刀烧灼病变乳腺导管残端。视组织缺损情况行进一步外形修复，采用乳头乳晕复合体(NAC)成形术(根据组织缺损大小，行乳头根部半或全荷包缝合，或纵行间断缝合数针，使塌陷乳头恢复隆起)或(和)转移带蒂复合组织瓣成形术(根据组织缺损大小，分离切口周围腺体及脂肪组织，保留组织瓣蒂部滋养血管，转移填塞于创面，塑性缝合，或一侧腺体分层后错层对合)。

1.2.2术前FDS二维定位联合术中美蓝染色跟踪定位下行区段切除术 观察组进行术前FDS二维定位。仪器：德国Schoolly Fiberoptic GM BH型FDS或北京博莱德公司FVY-780型FDS；冷光源、光导纤维、计算机模数转换系统和图像采集系统。FDS检查步骤及二维定位：患者坐位或卧位,挤压乳头，寻找溢液孔，记录溢液孔于乳头对应时钟方向及距乳头中央的距离。常规消毒,提起乳头，先用26G平头针准确插入溢液孔，注入2%利多卡因0.2 mL，再用扩张探针由细至粗逐级扩张乳腺导管。进镜同时注入生理盐水保持乳腺导管扩张，进镜至发现乳腺导管内隆起性病变后采集图像，记录此时镜头端至乳腺导管开口的距离，继续探查远端乳腺导管分支，如见多发性隆起性病变，记录病变至乳腺导管开口最近及最远的距离。检查后缓慢退镜，直至镜身完全退出乳腺导管。检查结束后排出乳腺导管内生理盐水,消毒乳头，无菌敷料覆盖，当日禁浴。如备行手术，嘱患者避免乳头挤压，以便于术中寻找病变乳腺导管。记录PDS二维定位相关参数(病变乳腺导管开口位置、FDS进镜方向及乳腺导管内病变深度)；按照不同分型标准对乳腺导管内隆起性病变进行描述，包括乳腺导管内隆起性病变局限型(Ⅰa/Ⅱ型)、乳腺导管内隆起性病变阻塞型(Ⅰb)、乳腺导管内隆起性病变浅表型(Ⅲ型)、末梢乳腺导管出血[6]，见图1。

注：A为乳腺导管内隆起性病变局限型(Ⅰa/Ⅱ型)；B为乳腺导管内隆起性病变阻塞型(Ⅰb)；C为乳腺导管内隆起性病变浅表型(Ⅲ型)；D为末梢乳腺导管出血。

观察组区段切除术步骤同对照组，区别在于如FDS检查明确为乳腺导管内隆起性病变者，近乳头端切缘远离乳腺导管内病变约0.5 cm；如FDS检查阴性，近乳头端乳腺导管保留2 cm。

1.2.3病理类型 观察组与对照组所有手术标本送病理检查，病理阳性诊断包括乳腺导管上皮增生(非典型/普通型)、乳腺导管内乳头状瘤、非典型乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管内乳头状瘤病、乳腺导管原位癌及浸润性乳腺癌；病理阴性诊断包括乳腺腺病、乳腺导管扩张及纤维腺瘤。

1.3观察指标 比较两组的病理结果阳性率、术后外观满意度、区段切除术手术时间、治疗费用(考虑浸润性乳腺癌和乳腺导管原位癌需后续根治性手术，住院时间延长且治疗费用较高，故不纳入治疗费用比较)及并发症情况。

1.4随访 每6个月随访1次，进行门诊查体结合乳腺超声检查。

2 结 果

2.1随访结果 截至2020年12月30日，失访2例，中位随访时间46个月。两组均未见同侧PND复发；观察组1例患者随访2年时出现对侧PND，其病理诊断先后为乳腺导管内乳头状瘤病、乳腺导管内乳头状瘤。

2.2两组病理结果比较 观察组病理结果阳性有86例，包括乳腺导管内乳头状瘤58例，乳腺导管内乳头状瘤病7例，乳腺导管内乳头状瘤伴乳腺导管上皮普通型/非典型增生13例，乳腺导管原位癌5例(含乳腺导管内乳头状癌实体型1例)，浸润性乳腺癌3例(含乳腺导管内起源于乳头状瘤的癌2例)。对照组病理结果阳性有29例，包括乳腺导管内乳头状瘤24例，乳腺导管内乳头状瘤病1例，乳腺导管内乳头状瘤伴乳腺导管上皮非典型增生2例，乳腺导管原位癌2例。两组确诊乳腺导管原位癌或浸润性乳腺癌的患者均进一步行患侧单纯乳房切除术伴患侧腋窝前哨淋巴结活检术，其中观察组2例行一期乳房假体重建术。两组病理结果阳性病例中乳腺导管内乳头状肿瘤108例(包括乳腺导管内乳头状瘤82例，乳腺导管内乳头状瘤病8例，乳腺导管内乳头状瘤伴乳腺导管上皮普通型/非典型增生15例，乳腺导管原位癌中乳腺导管内乳头状癌实体型1例，浸润性乳腺癌中乳腺导管内起源于乳头状瘤的癌2例)，占93.9%(108/115)。而乳腺导管内乳头状瘤(包括乳腺导管内乳头状瘤82例，乳腺导管内乳头状瘤病8例，乳腺导管内乳头状瘤伴乳腺导管上皮普通型/非典型增生15例)最常见，在乳腺导管内乳头状肿瘤中占97.2%(105/108)。观察组病理结果阳性率为95.6%(86/90)，明显高于对照组的80.6%(29/36)，差异有统计学意义(χ2=7.481，P<0.05)。

2.3两组区段切除术手术时间、治疗费用比较 观察组区段切除术手术时间为(38±10)min,对照组为(44±14)min,差异有统计学意义(t=-3.008,P<0.05)。除浸润性乳腺癌和乳腺导管原位癌患者外，观察组治疗费用为(9 029±2 003)元，对照组治疗费用为(9 067±2 147)元，差异无统计学意义(t=-0.168,P>0.05)。

2.4两组并发症、术后外观满意度比较 观察组Ⅰ期愈合患者87例，术后外观满意度为96.7%；2例术区脂肪液化，延迟愈合；1例部分乳头乳晕血运障碍，导致局部色素丢失。对照组Ⅰ期愈合29例，术后外观满意度为80.6%；2例术区脂肪液化；3例术区积血，延迟愈合；2例局限性乳头血运障碍，导致局部色素丢失。观察组并发症发生率低于对照组，术后外观满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后外观满意度、并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

乳腺导管内乳头状肿瘤是病理性乳头溢液最为常见的病因[7]，主要包括乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管内乳头状癌、包裹性乳头状癌、实性乳头状癌等[8]，本研究中乳腺导管内乳头状肿瘤占病理阳性病例的93.9%。乳腺导管内乳头状肿瘤常伴有局灶的不典型增生或原位癌，因此对空心针穿刺活检证实为良性的乳腺导管内乳头状肿瘤，不少研究仍主张完整切除[9]。乳腺导管内乳头状瘤是最常见的乳腺导管内乳头状肿瘤，并具有癌变潜能[8]。本研究中乳腺导管内乳头状瘤占乳腺导管内乳头状肿瘤的97.2%。乳腺导管内乳头状瘤分为中央型和周围型，存在多发性，两者可同时存在，且中央型也可能存在多发性[10]。MAKITA等[11]认为，切除病变所处的乳腺导管主干和周围组织可避免多发病变残留或不典型增生组织演变为乳腺癌。然而在传统美蓝染色跟踪定位下行区段切除术可能存在以下问题：病变乳腺导管不再溢液，术中定位困难；术中切除范围欠精准，导致乳头、乳晕区组织过多丢失；区段切除术后的并发症(如乳头、乳晕区外观畸形等)影响美观；术区积血、积液、感染等导致延迟愈合。有报道称，在FDS引导下活检可避免以上问题，但存在活检组织量少且易破碎的不足，增加病理确诊难度[12]。另有报道采用术中行FDS或B超检查辅助区段切除术，但该方法对设备操作技术及学科协同性要求高[13]。也有研究在术前采用导丝或20G留置针定位乳腺导管内病变，但乳头病变不易定位，因此不易于临床推广[14-15]。

本研究观察组在术前行FDS检查，对病变乳腺导管开口、乳腺导管内病变进行二维定位，发现相较于对照组，观察组病变乳腺导管定位更容易，病理结果阳性率更高，避免了部分不必要的手术；术前FDS二维定位联合术中美蓝染色跟踪法定位乳腺导管内病变位置，可以精准定位手术切除范围，从而加强对乳头端组织的保护，利于NAC成形术的实施，显著减少术后并发症的发生，同时利于乳房重建患者保留乳房皮肤和NAC。本研究观察组2例患者成功实施了一期乳房假体重建术，同时两组区段切除术均采用分层切口法，联合NAC或(和)转移带蒂复合组织瓣成形术，患者术后外观满意度高。同时与对照组相比，观察组区段切除术手术时间明显缩短，且并未增加医疗费用。

综上所述，术前FDS二维定位联合术中美蓝染色跟踪法在PND手术治疗中的应用效果佳，可于临床推广使用。