左心室球形指数对扩张型心肌病预后预测价值的研究

陈红莉，黄 辉，王 忠

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心功能障碍、心力衰竭为主要临床表现的心肌疾病，是导致心衰发生的重要原因之一[1]。经指南推荐的药物治疗后大部分DCM患者的预后明显改善，但部分DCM患者的预后仍然较差[2]。虽然心脏磁共振能很好地评价DCM患者心肌纤维化情况[3]，但其临床应用局限较大。心脏三维超声具有准确、可重复性好的优点，研究预测DCM患者预后的心脏彩超指标，及早优化治疗方案，有利于改善DCM患者预后。DCM病程进展中，左心室逐渐由椭圆形向球形转变，左心室球形指数(left ventricular spherical index，LVSI)可用于评估左心室球形变程度。有研究[4]表明LVSI是心血管疾病发生类型的独立预测因子。因此，现通过对DCM患者发生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的预测指标研究，探讨LVSI对DCM患者预后的预测价值，为以后更好地预测DCM患者发生MACE提供理论基础。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2019年1月至2020年1月就诊于石河子大学医学院第一附属医院心内科并给予指南[5]推荐的标准抗心衰治疗的DCM患者。纳入标准：① 符合《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》[6]中DCM临床诊断标准：左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性)；左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%，左室短轴缩短率(left ventricular fractional shortening，LVFS)<25%；② 完成半年随访者。排除标准：① 心脏瓣膜病史、先天性心脏病史或缺血性心肌病史、高血压性心脏病病史；② 住院期间发生严重的心律失常，如频发室性期前收缩、心房颤动、心室颤动等；③ 失访以及心电图结果等临床资料缺失者。所有患者及家属均签署知情同意书及伦理审查表。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料 收集DCM患者年龄、病程、体质量指数(body mass index， BMI)、入院血压、N末端B型钠尿肽前体(N-terminal fragment of the BNP precursor，NT-proBNP)、超声心动图指标等临床资料。采用美国GE VIVID E9彩色多普勒超声显影仪生成左心室三维立体模型并读取左心房内径(left atrium diameter，LAD)、LVEDd、LVEF、LVSI等指标。所有DCM患者出院后随访6个月，且随访期间采用24 h动态心电图诊断是否出现严重心律失常，收集并统计其出院带药、MACE的发生情况。

1.2.2疗效评价标准 采用MACE作为评价DCM预后不良的指标，MACE包括：严重心律失常，频发室性期前收缩、短阵室性心动过速、持续性室性心动过速、心室颤动、心房扑动、心房颤动；因心力衰竭病情恶化再次住院、经标准抗心力衰竭药物治疗后疗效评定无效者、心源性死亡等。

2 结果

2.1 两组临床资料比较结果共有245例DCM患者参与研究，随访半年后14例患者失访，最终231例患者纳入研究分析。与预后良好组相比，预后不良组的患者病程长、心率快、收缩压( systolic blood pressure, SBP)高、NT-proBNP高、LAD增大、LVEDd增大、LVEF减小、LVSI增大(P<0.001)。两组在年龄、性别、BMI和出院服药上的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 预后良好组与预后不良组患者的临床资料比较

2.2 二项分类logistic回归结果单因素logistic回归分析结果显示：心衰病程、入院SBP、LAD、LVEF、LVSI、NT-proBNP均与DCM预后显著相关(P<0.001)，见表2。以随访期间是否发生MACE为因变量，单因素分析与DCM预后有显著相关的指标为自变量进行多因素logistic回归分析，结果表明心衰病程(OR=1.187,95%CI：1.091～1.290，P<0.001)、入院SBP(OR=2.089，95%CI：1.243～3.510，P=0.005)、LVEDd(OR=1.241，95%CI：1.080～1.426，P=0.002)、LVEF(OR=0.862，95%CI：0.771～0.963，P=0.009)、LVSI(OR=1.462，95%CI：1.262～1.693，P<0.001)、NT-proBNP(OR=1.001，95%CI：1.000～1.001，P=0.002)是DCM患者是否发生MACE的独立预测因素，见表3。

表2 DCM患者发生MACE的单因素logistic回归分析

表3 DCM患者发生MACE的多因素logistic回归分析

2.3 ROC曲线分析结果LVSI预测DCM患者MACE发生的最佳截断值为61.95%，此时曲线下面积为0.821(95%CI：0.769～0.874，P<0.001) ，约登指数最大为0.461,敏感性为0.695，特异性为0.766。见图1。

图1 LVSI预测DCM患者发生MACE的ROC曲线图

3 讨论

DCM是以心肌收缩功能下降伴有心室腔不同程度扩大的一类疾病，其中以左心室扩大最为常见，且随着心室的扩大和收缩能力的减退，左心室球形化，心功能受损，易导致恶性心律失常、心力衰竭甚至死亡的发生。目前DCM病因不明，发病隐匿，初期未见明显症状，大部分DCM患者因明显的临床症状就诊时，心室形态已发生较深改变，心功能受损较严重，即使根据指南推荐的标准治疗方案进行治疗，该病临床预后也欠佳。因此，研究影响DCM患者预后的风险因素并进行治疗方案的优化对疾病预后的改善十分重要。

心室重构是DCM疾病进展的关键机制。在心室重构的过程中，LVSI能够很好地显示心室壁张力以及心肌应力的改变，是左心室重构的重要预测因子[7]。LVSI越大，表示左心室越向类球体过渡、重构，心肌收舒能力降低，心功能下降，MACE发生率增加。一项对健康受试者的大样本、多种族人群的十年随访研究[4]表明，LVSI是心血管疾病发生类型的独立预测因子。低LVSI是冠心病、心血管疾病和心力衰竭的独立预测因子，而LVSI越高，心力衰竭和心房颤动的发生率越高。一项对非缺血性DCM患者的临床预后研究[8]显示， LVSI是其预后的独立预测因子。国外有研究[9]将LVSI、左心室长轴应变联合LVEF、延迟增强心脏心脏磁共振成像(Late gadolinium enhancement-cardiac MRI,LGE-CMR)结果后构建风险分层评分系统，显著提高了DCM预后的预测能力，其评分越高， MACE发生率越高。本研究对DCM患者随访6个月，以是否发生MACE为预后指标分为预后良好组和预后不良组，对DCM患者预后预测因素进行分析，结果与之一致。且经过ROC曲线对LVSI的预测价值进行分析，当LVSI在61.95%时，ROC曲线下面积为0.821，敏感性为0.695，特异性为0.766。提示LVSI对DCM患者是否发生MACE具有良好的预测价值。

既往研究[10-14]表明，能预测DCM患者预后的因素有心衰病程、LVEDd、 NYHA分级、LVEF、性别、年龄、碎裂QRS波、入院SBP、左房球形指数及是否服用β-受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物等。本研究经多变量logistic回归分析也得出相似的结果，发现心衰病程、入院SBP、LVEDd、LVEF、NT-proBNP是DCM患者是否发生MACE的独立预测指标。

DCM患者心衰持续时间短，积极进行抗心衰治疗后，心功能越易恢复[10]。随着心衰病程的延长，单侧甚至双侧心腔持续扩大，心肌收缩和舒张功能出现异常，严重影响患者预后。本研究中预后不良组心衰病程明显长于预后良好组，说明趁早干预DCM，延缓心衰病程，对其预后具有积极作用。入院SBP也是DCM患者预后的预测因素[10]，且LVEF恢复不良组入院SBP较LVEF恢复不良组低。本研究结果与之相似，这可能由于DCM患者往往在出现临床症状后才会到医院就诊，确诊前DCM病程较长，心脏已经处于失代偿期，造成血压降低。临床上，应用超声心动图测量LVEDd、LVEF来直观反映心室重构的严重程度，LVEDd越大，LVEF越低，往往伴随着更严重的心室重构。与既往研究[15]结果相似，本研究中，与预后良好组相比，预后不良组LVEDd更大，LVEF更低，提示积极进行标准的抗心衰治疗有利于逆转心室重构，改善DCM患者的预后。

综上所述，LVSI可反映左心室结构重塑和疾病严重程度，本研究提示LVSI对DCM患者预后具有良好的预测价值，其检测方式简便，有望在未来研究和临床实践中作为一项反映DCM患者预后的新参数。但本研究随访时间较短，增加随访时长进一步分析DCM患者预后影响因素，能验证该研究结果的可靠性。