成年男性腹股沟区腹膜的3D腹腔镜活体观察及临床意义

陈建发，谢奎龙，冯巧智，周勇军，朱文彬，林子峰

（南部战区海军第一医院普通外科，广东湛江 524009）

腹股沟区传统解剖学是在切开和分解尸体各个解剖成分的基础上提炼总结而成，其结果与活体解剖有较大的差异，导致一些认识可能并不代表机体的实际生理解剖结构[1]。利用高清晰度且具有一定放大功能的3D腹腔镜从活体解剖的角度去观察腹股沟区的生理或病理解剖，对腹股沟管的解剖本质和腹股沟疝的形成机制的进一步深入研究或将起到重大促进作用[2]。本文应用高清晰度3D 腹腔镜对成人男性右侧腹股沟区腹膜组织结构进行仔细观察和摄像回放分析，对腹股沟区腹膜的正常生理状态、斜疝疝囊及其周围解剖结构进行活体解剖观察，结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

观察病例组纳入标准：（1）年龄大于18 岁；（2）男性；（3）符合腹股沟斜疝的诊断标准[3]。排除标准：（1）心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重障碍；（2）凝血功能障碍；（3）复发疝、难复性疝、嵌顿疝、绞窄疝和左侧腹股沟斜疝；（4）有腹部外科手术史。配对正常人群组纳入标准：（1）年龄大于18 岁；（2）男性；（3）行腹腔镜阑尾切除术。排除标准：（1）心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重障碍；（2）凝血功能障碍；（3）存在腹股沟疝或腹股沟疝手术史；（4）阑尾周围脓肿；（5）有腹部外科手术史。2020 年1 月－2021 年6 月我院普通外科共收治因腹股沟斜疝和急性阑尾炎行腹腔镜手术的患者236 例，有76 例纳入观察病例组和76 例纳入配对正常人群组。观察病例组中，右腹股沟斜疝76 例，患者年龄18～78岁，平均（51.1±8.9）岁；病程2月～19a，平均（11.6±10.1）a。配对正常人群组中，急性阑尾炎76 例，患者年龄18～72 岁，平均（36.1±10.5）岁。本研究获得患者及家属的知情同意，且经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 器材 日本奥林巴斯3D高清腹腔镜系统。

1.2.2 方法 采用气管插管全麻。于患侧脐旁置入10 mm Trocar 作为观察孔，气腹压12 mmHg。利用3D 腹腔镜高清影像录制技术对右侧腹股沟区腹膜组织结构进行摄像分析。

1.2.3 观察内容 右侧腹股沟区腹膜的解剖结构。

2 结果

2.1 右侧腹股沟斜疝形成前后腹股沟区腹膜的解剖变化（见图1）

正常生理状态下，腹股沟区的腹膜以输精管（图1A-a）为界存在明显分区，其前上方为前腹壁腹膜（图1A-b），后外侧方为后腹壁腹膜（图1A-c）。前腹壁腹膜覆盖于腹横肌和腹横筋膜以及腹壁下血管表面，其腹膜血管走行自外上走向内下，与精索血管（图1Ad）的走行近乎垂直。后腹壁腹膜覆盖于髂腰肌和髂腰筋膜表面，位于精索血管的外侧，其腹膜血管走行自头侧走向足侧，与精索血管的走行近乎平行。前后腹壁腹膜的血管走行近乎相互垂直。

腹股沟斜疝形成后，腹股沟区的腹膜形成憩室样改变嵌入腹股沟管向腹壁凸出。但覆盖于内环处的前腹壁腹膜（图1B-b）并不疝入疝囊，而是向前抬起，向腹壁下血管（图1B-e、1C-e）方向皱缩。后腹壁腹膜（图1B-c）自前腹壁腹膜的后外侧嵌入形成“腹膜憩室”，即疝囊。

如图1C-c、1D-c、1E-c 和1F-c 所示，右腹股沟斜疝疝囊的血管走行均呈头足侧方向，与后腹壁腹膜的血管走行方向一致。含与精索血管走行相垂直的前腹壁腹膜血管仅在疝囊的开口处见到，不入疝囊（见图1B-b、1C-b、1D-b、1E-b和1F-b）。

图1 成人右侧腹股沟斜疝形成前后内环处腹膜解剖的变化

2.2 右侧腹股沟管内环处的腹膜形态

根据腹膜憩室存在与否、憩室大小以及憩室与腹股沟管的关系，右侧腹股沟管内环处腹膜可分为以下5 种类型：Ⅰ型—腹膜形态正常，无憩室存在（见图2A）；Ⅱ型—腹膜憩室形成，较小，未经内环嵌入腹股沟管（见图2B）；Ⅲ型—腹膜憩室经内环口嵌入腹股沟管（见图2C）；Ⅳ型—腹膜憩室经腹股沟管抵达外环口（见图2D）；Ⅴ型—腹膜憩室经外环口嵌入进阴囊（见图2E）。

配对正常人群组内环处的腹膜形态绝大多数为Ⅰ型，其中Ⅰ型70 例（92.1%），Ⅱ型5 例（6.6%），Ⅲ型1 例（1.3%），未见Ⅳ型和Ⅴ型。腹股沟斜疝患者中，未见Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅲ型25 例（占32.9%，25/76），Ⅳ型32例（占42.1%，32/76），Ⅴ型19例（占25.0%，19/76）。

3 讨论

腹股沟疝是指腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在的缺损向体表凸起的结构[3]，因此腹股沟区的解剖研究是打开腹股沟疝形成机制问题的钥匙。

腹股沟区位于下腹部两侧，从体表看是连接腹部和下肢的过渡区域，从腹腔看则是连接前腹壁和后腹壁的过渡区域。腹部和下肢之间具有明显的分界线，即腹股沟；腹腔面的前腹壁和后腹壁是否也具有相应的分界线呢？如图1A 所示，前腹壁腹膜（图1A-b）覆盖于腹横肌和腹横筋膜以及腹壁下血管表面，其腹膜血管走行基本是外上向内下行走，与精索血管（图1A-d）的走行近乎垂直。后腹壁腹膜（图1A-c）覆盖于髂腰肌和髂腰筋膜表面，位于精索血管的外侧。其腹膜血管走行自头侧走向足侧，与精索血管的走行近乎平行。前后腹壁腹膜的血管走行近乎相互垂直。前、后腹壁腹膜的解剖特征差别显著，两者之间存在明显分界。但两者之间的分界不在腹壁下血管外侧缘（图1A-e）的内环处，而是在输精管盆腔段，即输精管出腹股沟管后跨越骼外血管拐向盆腔的部分（图1A-a）。输精管盆腔段前上方为前腹壁腹膜，后外侧方为后腹壁腹膜。腹股沟管的内环表面由前腹壁腹膜所覆盖。

肌耻骨孔区肌肉及其筋膜和腹横筋膜的松弛或缺损是所有腹股沟疝发生的根本原因[3-5]。就腹股沟斜疝而言，目前多数学者认为腹股沟管屏蔽作用的丧失导致腹膜疝入腹股沟管内形成疝囊是其主要形成机制。腹股沟管屏蔽作用的解剖基础是由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜形成的板层结构[6-8]。

上述理论的核心之处在于认同腹股沟斜疝产生的最根本原因在于腹股沟管屏蔽作用的减弱或消失。当腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜等产生腹股沟管屏蔽作用的解剖结构产生或缺损时，腹膜自内环经由腹股沟管向体表凸起便形成腹股沟斜疝。照此推论，腹股沟斜疝的疝囊应该是由覆盖内环的腹膜所产生，这与笔者所观察到的活体解剖结果相左。如图1B 至图1F 所示，腹股沟斜疝疝囊的血管走行均呈头足方向，与后腹壁腹膜的血管走行相一致，可见疝囊主要由后腹壁腹膜向下推移嵌入所形成。前腹壁腹膜在斜疝形成过程虽然也发生相应的解剖变化，但只是向上抬起和向腹壁下血管推移皱缩，不嵌入形成疝囊；与精索血管走行相垂直的前腹壁腹膜血管仅在疝囊的开口处见到，不入疝囊（图1A-b、图1B-b、图1C-b、图1D-b、图1E-b 和图1F-b）。因此，腹股沟斜疝的疝囊并不由内环表面的前腹壁腹膜凹陷嵌入所形成，而是由覆盖于髂腰肌和髂腰筋膜表面的后腹壁腹膜推移嵌入所形成。这是否提示腹股沟区腹膜憩室化可能早于腹股沟管屏蔽作用的减弱或消失呢？

根据是否存在腹膜憩室、憩室大小以及憩室与腹股沟管的关系，笔者将右侧腹股沟管内环处腹膜分为5种类型：Ⅰ型—腹膜形态正常，无憩室存在（图2A）；Ⅱ型—腹膜憩室形成，较小，未经内环嵌入腹股沟管（图2B）；Ⅲ型—腹膜憩室经内环口嵌入腹股沟管（图2C）；Ⅳ型：腹膜憩室经腹股沟管抵达外环口（图2D）；Ⅴ型：腹膜憩室经外环口嵌入进阴囊（图2E）。配对正常人群组内环处的腹膜形态绝大多数为Ⅰ型(92.1%)，Ⅱ、Ⅲ型分别为6.6%、1.3%，未见Ⅳ型和Ⅴ型。腹股沟斜疝患者中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型分别为32.9%、42.1%、25.0%，未见Ⅰ型和Ⅱ型。本研究发现非腹股沟疝人群中存在腹膜憩室形成，但未经内环嵌入腹股沟管的Ⅱ型腹膜变化的比例高达6.6%。这些患者的内环结构完整，腹横肌弓状下缘与髂耻束结合紧密。这提示在腹股沟管周围肌肉及其筋膜和腹横筋膜发生松弛或缺损之前可能已出现腹膜的憩室化，且正是这种腹膜憩室化的形成奠定了腹股沟斜疝形成的基础。

图2 腹股沟斜疝疝囊与腹股沟管的关系

如上所述，输精管盆腔段将腹股沟区腹膜一分为二：前内侧为覆盖于腹横筋膜表面的前腹壁腹膜；后外侧为覆盖于髂腰肌和髂腰筋膜表面的后腹壁腹膜。正常呼吸运动时膈肌的向下移动对腹腔可产生两个方向的作用力：一个是自内向外的作用力a，将松弛的前腹壁肌肉向外推移以维持腹内压的平衡；另一个是自上向下的作用力b。在b 作用力的冲击下，输精管前内侧的前腹壁腹膜（腹横筋膜表面）与其后外侧的后腹壁（髂腰筋膜表面）形成错层。前腹壁腹膜抬起，后腹壁腹膜在前腹壁腹膜后方嵌入。随着后腹壁腹膜嵌入的加深，前腹壁腹膜形成类似帆船的“帆”（图1B-b）。呼吸运动产生的b 作用力在此处蓄积从而得到大大增强。自此以后，后腹壁腹膜的嵌入进一步加速，直至腹股沟管内环。由于内环处存在强大“肌肉筋膜环”的节制作用[9]，因此，后腹壁腹膜的嵌入过程暂时中止，形成Ⅱ型腹膜（图2B），即所谓的“隐匿性腹股沟斜疝”。

如果内环处肌肉筋膜环产生的收缩力无法抵抗后腹壁腹膜憩室的冲击时，弓状下缘被动扩张，输精管裂隙被动扩大形成“输精管裂孔”，后腹壁腹膜憩室自扩大的输精管裂孔向腹股沟管嵌入，形成Ⅲ型腹膜结构（图2C），即临床上典型的腹股沟斜疝。

由于提睾肌由腹内斜肌和腹横肌的最下部形成，自前、内侧和外侧方向包绕输精管和精索血管，其肌纤维方向与腹股沟管平行[10-11]，对后腹壁腹膜的嵌入难以起到节制作用。因此，后腹壁腹膜在突破输精管裂孔进入腹股沟管后便可长驱直入，疝囊迅速加深变大，直至腹股沟管的外环口，形成Ⅳ型腹膜结构（图2D）。

腹股沟管外环口由腹外斜肌腱膜的内侧脚、外侧脚、脚间纤维和耻骨嵴的外侧共同组成。腱膜虽无收缩功能，但质地坚韧，因此，对腹股沟管起到机械固定作用。后腹壁腹膜憩室在突破输精管裂孔进入腹股沟管到达外环时也因外环口四周坚韧的腱膜和骨性组织的机械阻挡作用而再次受阻。在持续不断的来自腹腔内作用力的冲击下，外环口腱膜组织逐渐被动延伸，外环口被动扩大，嵌入腹股沟管的疝囊再次克服外环口的机械阻隔进入阴囊，形成Ⅴ型腹膜结构（图2E）。

综上所述，腹股沟区腹膜存在前腹壁腹膜和后腹壁腹膜之分。前、后腹壁腹膜的错层、凹陷和憩室化可能是腹股沟斜疝形成的基础，而腹股沟管屏蔽作用的减弱或丧失可能只是腹股沟斜疝形成的重要因素。