亚热带海洋性气候对腹膜透析患者透析质量的影响

罗勉娜，李晓宇，杨海娟，翟丽萍，陈秀娟，姚翠微

（广东医科大学附属医院肾病内科，广东湛江 524001）

腹膜透析（PD）作为终末期肾病的一种重要的替代治疗方法被广泛应用。近年来，有学者发现，季节变化对PD 患者有显著影响[1]，并与患者的生活质量和治疗效果有关。不同地区气候变化对透析患者的影响具有区域特征，例如，Zeng 等[2]发现苏州当地透析相关性腹膜炎发病率存在季节性变化，夏季以革兰阴性菌感染为主，因此该地区的PD 患者应在夏季采取预防措施，防治腹膜炎。相反，日本属于温带和亚热带季风气候，有学者分析了10 年腹膜透析相关腹膜炎的发病情况，结果发现不受季节性影响[3]。同样阿斯图里亚斯位于西班牙，是典型的地中海气候，Núñez-Moral 等[4]发现一年四季的腹膜感染率都是相似的。目前大部分文献只关注PD 患者的某一方面（如血压[5]、钙磷[6]、腹膜炎[2]、透析液[7]等）的季节变化，而尚未对透析质量指标进行系统研究。迄今，我们还没有查阅到关于亚热带海洋性气候模式对腹膜透析影响的文献。广东省湛江市为沿海城市，位于东经109°31′－110°55′，北纬20°12′－21°35′，属于亚热带海洋性气候地区，全年气温变化平缓。本文对广东省湛江市PD 患者的数据进行分析，以确定各项指标是否与气候有关，从而提前完善PD治疗方案。

1 资料和方法

1.1 病例

选择2018 年12 月－2019 年11 月定期随访的亚热带海洋气候城市（广东省湛江市）连续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者。纳入标准：（1）患者病情稳定；（2）患者居住在湛江地区；（3）残余肾功能保持不变。排除标准：（1）观察期间停止腹膜透析（死亡、血液透析、移植）；（2）观察期间发生腹膜炎、肺炎、尿路感染、心脑血管并发症；（3）慢性消耗性疾病，如肿瘤、肺结核；（4）不规律季度门诊随访。所有患者均使用美国Baxter 公司的乳酸盐双联系统腹膜透析液，均签署参与此项研究的知情同意书。

1.2 气象数据

广东省湛江市气象局2018 年12 月—2019 年11月的气象数据，以“月”为单位对气象资料（温度、湿度、降水）进行整理，计算月平均气温和月平均相对湿度。3～5 月是春季，6～8 月是夏季，9～11 月是秋季，12至次年2月是冬季。

1.3 研究方法

记录基线人口统计数据，如性别、年龄、透析年龄等。随访期间季节性收集其他数据，包括：（1）血压、身体质量、尿量；（2）血常规、生化指标，如血清白蛋白、钠、钾、血尿素氮、肌酐、肌酐清除率、钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）等；（3）腹透液尿素氮和肌酐、超滤量。

1.4 液体和溶质清除计算方法

就诊前1 天收集24 h 尿液和24 h 腹透液，将尿量和超滤量之和作为总液体清除量。采用日立生化分析仪测定尿及透析液的尿素氮和肌酐。采用标准方法计算周尿素清除率（Kt/V）和周肌酐清除率（Ccr）。总Kt/V=（腹膜Kt/V+残肾Kt/V）。尿素平均分布容积（V）用Watson 公式计算。同时计算腹膜透析患者的总Ccr，总Ccr=（腹膜Ccr+肾脏Ccr）。以身体质量校正的蛋白分解率（nPCR）的计算公式如下：nPCR[g/(kg·d)]=10.76（尿素氮生成率+1.46）/理想身体质量。尿素氮生成率（g/d）=（Vd×DUN+Vu×UUN）/t，其中Vd为24 h 腹膜透析液引流总量，DUN为腹膜透析液中尿素氮的浓度，Vu 为24 h 尿量，UUN为尿中尿素氮的浓度，t为标本收集时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料以表示，服从正态分布的多组数据采用ANOVA分析（Post Hoc）进行分析，方差齐性者采用Student Newman Keuls 进行处理，方差不齐者采用Tamhane’s T2 进行处理；对不符合正态分布的数据用非参数检验Mann-whitney U 进行处理。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 湛江市2018年12月至2019年11月的气象资料

该地区全年平均气温为18.3～28.8℃，降雨量为0.9～7.7mm。夏天雨水充足。但受海洋气候影响，年湿度差异无统计学意义（P＞0.05)，见图1。

图1 湛江市2018年12月—2019年11月的气象资料

2.2 患者的基本临床资料

本研究共纳入124 例常规随访资料完整的PD 患者，其中男65例，女59例，平均年龄（50.2±15.4）岁，平均透析年龄为（2.5±1.9）岁。

2.3 血压的季节性变化

PD 患者的收缩压从春季开始下降，夏季最低，秋季上升。冬季收缩压（144.10±17.49）mmHg 与夏季收缩压（134.96±15.91）mmHg 差异有统计学意义（P＜0.01）。冬春两季患者的舒张压差无统计学意义（P＞0.05)。见图2。

图2 季节对血压的影响

2.4 电解质（钠和钾）的季节性变化

PD 患者夏季血清钠水平（135.72±10.08）mmol/L与冬季的钠水平（139.39±4.24）mmol/L 差异有统计学意义（P＜0.05)。同样，夏季血清钾离子含量（3.78±0.70）mmol/L 低于冬季（3.96±0.79）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05)。见图3。

图3 电解质（钠和钾）的季节性变化

2.5 血清钙磷水平的季节性变化

PD 患者血清钙、磷水平在不同季节的变化差异无统计学意义（P＞0.05)。但PTH的季节差异明显，春季最低，然后逐渐上升，秋季达到峰值，冬季逐渐下降（P＜0.01或0.05)。见图4。

图4 血清钙、磷水平的季节性变化

2.6 透析溶质清除率的季节性变化

不同季节间血清肌酐和周肌酐清除率差异无统计学意义（P＞0.05)，评估透析溶质清除率的Kt/V在不同季节的差异也无统计学意义（P＞0.05)。见图5。

图5 透析溶质清除率的季节性变化

2.7 营养状况的季节性变化

不同季节PD患者的白蛋白水平差异无统计学意义。进一步评估营养状况，冬季的nPCR 为（8.09±2.35）g/（kg·d），高于夏季的（6.89±1.93）g/（kg·d）（P＜0.01或0.05)。见图6。

图6 营养状况的季节性变化

3 讨论

近年来，不同地区的研究人员发现PD 患者各项透析指标均有季节性变化，且PD 患者生化指标的季节性变化大于血液透析患者[8]。亚热带海洋气候对PD 的影响目前尚未见文献报道。本文选取亚热带海洋气候城市广东省湛江市开展相关研究，湛江市人口800 万，笔者所在科室广东医科大学附属医院肾病内科是湛江市唯一的腹膜透析质量管理中心，可为本研究提供可靠的临床资料。

既往日本学者报道高血压是终末期肾病患者心血管事件和死亡的重要危险因素，血压变异性与心脑血管事件密切相关[9]。笔者发现PD 患者的收缩压冬季高，夏季低，这与其他学者的研究结果一致[8,10]。笔者认为，低温下外周血管阻力增加，加上冬季排汗减少和食欲增加，导致体积负荷过高。容量超载是影响血压的因素之一[11-12]。临床医生通常使用干身体质量来评估和管理血液透析患者的容量状态，而PD 患者的容量负荷比血液透析患者大。但目前尚未见关于PD 患者容量管理的文献报道，推测原因可能是由于PD 患者居家透析的特点，使得医护人员无法提前干预患者的透析治疗计划和用药处方。笔者发现湛江市PD 患者的血压也有季节性变化后，开始了一系列的远程随访，通过电话、微信组、云视频、腾讯会议等方式指导患者的日常生活、饮食、用药，从而了解患者的血压情况。

有文献报道，血清钠和钾在PD 患者呈现季节性变化，且变化率比血液透析患者还要明显[8]。笔者认为，皮肤可以像腹膜一样被认为是天然的透析膜，而其他学者也有类似的观点[13]。夏季出汗过多会导致电解质和毒素排泄增加，而冬季出汗少则会导致电解质排泄减少。另一方面，Elder[6]观察到慢性肾脏疾病5 期（PD 占24%）患者25(OH)D、骨化三醇、骨密度Z值、骨钙素和碱性磷酸酶水平的季节性周期性变化。相反，笔者的结果显示钙和磷没有季节变化，而PTH大于450ng/L，表明存在一种高度迁移性骨病，且在不同季节显示出差异。笔者认为钙、磷、PTH 的指数不能简单地用气候变化来解释，还应关注当地的饮食文化。天然海鲜是湛江地区的特产，这些食物的磷含量相当高。笔者正根据湛江本地的气候、饮食和文化探讨该地区PD患者骨矿物质代谢的管理指南。

血清白蛋白是透析患者内脏储存蛋白的重要指标，也是预测透析患者并发症和病死率的独立因素[14]。白蛋白的季节变化在不同地区表现出不同的模式[8]。本文结果表明，血清白蛋白在季节间差异无统计学意义（P＞0.05)，可能是影响血清白蛋白的各种因素（如膳食蛋白质摄入量、总蛋白质损失、蛋白质合成和分解代谢）没有季节变化所致。另一方面，本文发现PD 患者冬季的nPCR 高于夏季，这可能与冬季的高蛋白饮食有关。

此外，本文采用血清肌酐、周肌酐清除率和Kt/V对透析溶质清除率进行综合评价，结果季节性的差异无统计学意义（P＞0.05)，原因可能与腹膜透析液的浓度有关，因为腹膜透析液的浓度主要是由医师根据透析患者的超滤情况和腹膜运输功能进行选择，所以没有季节变化。

值得注意的是，在以往的研究中，笔者也发现湛江市PD患者腹膜炎的发生与季节变化有关[15]。

总之，季节变化对PD 患者的影响是多方面的。本文结果提示腹膜透析患者的多项透析指标没有明显的季节差异，这可能与亚热带海洋气候区没有显著变化有关。本文研究了广东湛江地区的季节变化对PD 患者的影响，用于预测未来患者在各个季节特别是季节交替时的状态，从而提前调整治疗方案，减少患者的并发症。例如，当冬天来临的时候，我们可以提前提醒患者注意蛋白质的摄入，控制身体质量，加强家庭血压监测，使用降压药。此外，本研究存在的不足在于：研究周期短（时间仅为12 月），未对PD 患者的主要病因进行分类分析，未对干预前后的治疗效果进行比较，需在后续的研究中加以弥补。