有氧-抗阻运动对老年血液透析患者生理功能及生活质量的影响

叶晓霜 江露月 隽晨霞 蒋娟娟 陈燕

(1江苏省省级机关医院，江苏 南京 210009；2江苏建康职业学院；3南京脑科医院)

维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病(ESRD)患者主要的肾脏替代治疗途径，近年来随着血液净化技术不断进步，尿毒症患者的临床症状及预后较以往大大改善。尽管患者接受规律血液透析，但日常行动能力较健康人群下降50%，尤其是在老年血液透析患者中，单纯血液透析治疗不足以改善患者的生活质量〔1〕。合理的运动不仅在健康人群日常生活中起重要作用，也是血液透析患者提高生活质量的重要因素〔2〕。康复运动可改善心肺功能，增强肌力及活动能力，其在心脏康复模式中已得到充分体现。近年来，部分血液净化中心将康复训练运用于血液透析患者，研究结果提示其对患者生活质量的改善有一定帮助〔3，4〕。然而中国多数血液透析中心尚未提供康复运动治疗，在老年血液透析患者中的应用尤为缺乏，忽略或低估了康复运动给该类人群所能带来的益处。本研究探讨康复运动治疗对老年血液透析患者生理功能、生化指标和生活质量的影响。

1 方法

1.1研究对象 纳入江苏省省级机关医院血液净化中心MHD患者31例(年龄≥60岁)，采用随机数字法分为康复运动组(15例)和对照组(16例)；康复运动组除规律血液透析治疗外，接受运动治疗12 w，对照组仅接受规律血液透析治疗。每周3次规律血液透析>3个月，均病情稳定。排除标准：①慢性呼吸系统疾病影响呼吸功能；②因神经系统疾病不能够配合运动；③严重的心血管系统疾病；④其他原因不能配合本研究。两组年龄、性别、体重指数(BMI)、血压(BP)、心率(HR)、左室射血分数(LVEF)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)等一般资料比较无明显差异(P>0.05)。见表1。参与研究患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2康复运动前后临床资料 (1)生活质量指标：透析患者生活质量量表(KDQ)、健康调查量表(SF)-36中躯体功能(PF)维度、Borg主观尽力程度评分。(2)生理生化指标：6 min步行距离(6MWD)、60 s坐站次数(STS-60)、上臂围、握力、BMI、Hb、ALB、SCr、BUN。

1.3康复运动治疗设计 (1)运动方式：有氧-抗阻运动；(2)运动强度：中-低等强度：峰值摄氧量(VO2peak)40%～60%；Borg评分为11～13分。(3)运动频度：3次/w，在非透析日进行，共12 w。(4)运动方案：运动频率(F)：3次/w；运动强度(I)：50%～70%最大负荷量；运动类型(T)：脚踏车+阻力训练；运动时间(T)：15～30 min。逐步根据患者耐受增加训练强度(增加蹬车阻力、时间及肢体负荷强度)。(5)运动安全性监测：运动过程中记录BP、HR、血氧饱和度(SpO2)；同时运用Borg评分记录运动初始环节、中间环节、结束环节的情况。当患者出现以下情况如头痛、恶心、眩晕、严重肌肉疲劳等即应终止运动。所有康复运动在康复医师的指导下进行。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行配对样本t检验、独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组干预前后生活质量指标比较 干预前，两组KDQ及SF-36量表中躯体功能指标评分无统计学差异(P>0.05)。干预12 w后，康复运动组KDQ中躯体症状、抑郁情绪及总分得分显著高于干预前及对照组(均P<0.05)，疲劳、人际关系和挫折方面无显著变化(P>0.05)；SF-36量表中躯体功能评分显著高于干预前及对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后生活质量得分比较分)

2.2两组干预前后生理、生化指标比较 干预前，两组6MWD、STS60、上臂围、握力无显著差异(P>0.05)。干预12 w后，康复运动组6MWD及STS60较干预前及对照组显著改善(P<0.05)；上臂围、握力、Hb、ALB等较干预前有所升高，但差异无统计学意义(P>0.05)；干预前后组内及组间BMI、BUN和SCr比较无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组干预前后生理生化指标比较

3 讨 论

既往研究提示康复运动可改善血液透析患者生理功能及心理状态，提高心肺耐力、日常活动能力及营养状况，有助于减少住院率及改善不良预后〔3～5〕。2019 年《中国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》推荐慢性肾脏病患者每周保持3～5次、30～60 min/次中等强度的运动〔6〕。欧洲最优临床实践组织(ERBP)提出，系统化、个性化的运动训练对老年慢性肾脏病3b期及以上患者的功能状态有积极意义，且无致命性不良事件发生〔7〕。研究发现中低强度运动可提高老年MHD患者最大摄氧量，改善运动、平衡功能，降低跌倒风险。然而，受限于肾性骨病、心脑血管事件、畏惧运动损伤等原因，目前临床上有关老年MHD患者的康复运动研究仍较少〔8〕。

本研究提示康复运动对血透患者生理功能、心理状态和生活质量有显著改善，运动干预可有效改善老年MHD患者躯体功能。MHD患者存在不同程度的焦虑、抑郁、认知功能障碍，透析预后与实践模式研究(DOPPS)提示MHD患者抑郁患病率高，且随着运动水平增加而降低〔9〕。国内亦有研究显示6个月康复运动后老年MHD患者焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分均显著降低。本研究中患者康复运动干预后抑郁状态明显改善，与既往研究结果保持一致。老年MHD患者较普通血液透析患者更易伴随抑郁倾向，康复运动有助于改善患者心理状态，使其更好地回归家庭、回归社会，具有重要的社会意义。有研究指出有氧抗阻运动对减轻患者疲劳感有积极作用〔10〕，本研究中运动对疲劳无明显改善，可能与老年患者日常活动量低、有氧抗阻运动周期较短有关，可在今后研究中延长干预时间观察康复运动对疲乏的远期疗效。

步速是老年人行动能力和生存率的预测指标，6MWD可有效反映患者的体力活动能力，STS60主要反映下肢肌肉力量。本研究提示中低强度有氧-抗阻运动可有效改善老年MHD患者下肢肌力及运动功能，有助于提高患者生活质量。分析原因可能有：(1)改变了患者久坐少动状态，减少肌肉萎缩；(2)步行、骑脚踏车等有氧运动增加肌肉血流量，有助于大肌肉群的发展；(3)结合适当强度抗阻运动改善肌肉力量，有利于上下肢协调，特别是下肢得到了有效锻炼，提高患者活动耐力及灵活性。抗阻运动可改变骨骼肌的形态与功能，有研究提示其可显著增加患者肌肉维度、改善肌力〔11〕。不同于既往研究，本研究中康复运动组干预后上臂围、握力未显著增加，推测所采用有氧-抗阻运动对上肢功能影响相对较小，考虑与运动强度、运动形式、运动周期等因素有关，相关方面研究仍需进一步探讨。

有研究指出运动可一定程度上改善胰岛素敏感性，促使Hb、血细胞比容升高，减少促红素及铁剂用量，增加最大携氧量〔12〕。亦有研究认为无论有氧或(和)无氧运动均对MHD患者的Hb无明显影响〔13〕。本研究提示康复运动对贫血相关影响有待进一步研究。部分研究提示康复运动训练可提高基础代谢率，增加能量消耗，加强透中毒素清除，提高透析充分性，改善机体营养状态〔14～16〕。本研究中两组BMI、ALB、BUN、SCr等无明显统计学差异，可能与干预周期较短有关，可在今后进一步研究康复运动对透析充分性及营养状况等方面的远期影响。

本研究中未出现运动相关严重不良事件，提示透析间期中低等强度有氧-抗阻运动在老年MHD患者中是一项安全可行的运动方案。本研究纳入患者均较好地完成了康复运动疗程，分析原因可能有：(1)采取透析间期专业机构监护下门诊康复运动，运动形式多样，严格控制患者的运动量和运动频率，提高了患者运动依从性；(2)个性化指导运动，运动过程中随时观察患者的临床表现，减轻了患者对运动风险的顾虑及心理压力，避免了不良事件发生。本研究仍存在不足之处，如样本量相对较少，缺乏长期随访，纳入研究对象一般情况较好，不能代表整体老年MHD患者状况，在今后的研究中需进一步扩大样本量、观察康复运动远期疗效，为老年MHD患者的临床康复运动实践提供依据。