椎体增强术后骨水泥分布指数对手术椎体及邻边椎体再发骨折的影响

吴登将 陈为坚 张远华 王晓飞

(广州医科大学附属第五医院骨科，广东 广州 510700)

骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)已成为我国中老年人的常见疾病之一，在骨质疏松性骨折中所占的比重约45%〔1〕。作为目前治疗OVCF首选的手术方法，椎体增强术，包括经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)，是通过微创方式注入骨水泥以支撑椎体，稳定骨折，让患者的疼痛症状得以缓解〔2〕。既往研究表明，椎体增强术后再发骨折较常见，其再发率为7.0%～19.0%，椎体增强术后再发骨折与多项因素有关，骨水泥分布情况亦对术后椎体本身和邻边椎体再发骨折有影响〔3,4〕。本研究旨在探讨骨水泥分布指数(DI)与手术椎体及邻边椎体再发骨折的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2019年6月广州医科大学附属第五医院收治的OVCF患者90例，纳入标准：①符合《骨质疏松骨折诊疗指南》〔5〕；②经影像学检查确诊为腰段或胸腰段单节段原发性OVCF；③<10%压缩<90%；④无脊髓、马尾或神经根受损症状或体征；⑤无手术禁忌证；⑥行单节段椎体增强；⑦至少随访12个月；⑧术后按医嘱接受抗骨质疏松治疗；⑨术后无外伤史，无骨水泥渗入椎管、神经症状等并发症发生。排除标准：①非OVCF患者；②相邻椎体存在病理性病变；③脊柱感染；④凝血功能障碍；⑤代谢性骨病；⑥术后存在明显神经症状；⑦精神疾病；⑧脏器衰竭、恶性肿瘤；⑨临床资料不全。其中男23例，女67例；年龄52～76岁，平均(67.93±10.27)岁；骨折部位：腰段20例，胸腰段70例；体重指数(BMI)正常46例，偏胖28例，肥胖16例。

1.2方法 患者取俯卧位，垫空腹部，使用C型臂X线机透视确定伤椎位置，行椎弓根表面局麻，在正位透视下行穿刺(椎弓根影左侧10点钟、右侧3点钟位置)，带芯穿刺针沿椎弓根方向钻入，当侧位显示针尖至椎体后缘，正位显示针尖在椎弓根投影内侧，继续钻入直至进入椎体前3/4，抽出针芯，调配好骨水泥，在透视下注入椎体，由前逐渐缓慢向后推注，在骨水泥靠近椎体后壁时停止，待骨水泥完全固化后退出管道，取出套管，切口清洗消毒后缝合，贴一块无菌敷贴。所有患者术后给予常规抗骨质疏松治疗，直至骨密度T值恢复至正常水平。

1.3观察指标 收集所有患者的临床资料，包括年龄、身高、BMI、骨折部位、骨密度T值、骨折椎体压缩率、术前后凸角、随访时间、术前视觉模拟评分(VAS)、骨水泥注入量、术后VAS、末次随访VAS、术后后凸角、骨水泥DI、佩戴支具时间、骨水泥是否渗漏、抗骨质疏松治疗时间、伤椎前缘高度恢复率、后凸角纠正角度等。术后随访：至少随访12个月，根据术后手术椎体及邻边椎体再发骨折分为骨折组(25例)和未骨折组(65例)。骨水泥DI：Ⅰ级：骨水泥团块状填充，骨水泥面积不及正面和侧面X线椎体面积的1/2；Ⅱ级：骨水泥团块状填充，骨水泥面积超过正面和侧面X线椎体面积的1/2；Ⅲ级：海绵状填充，骨水泥面积不及正面椎体面积的1/2，在侧面X线椎体面积的1/2以上；Ⅳ级：骨水泥团块状填充，两个间隔，骨水泥面积超过1/2以上的正面和侧面X线椎体面积；Ⅴ级：骨水泥海绵状填充，骨水泥面积超过1/2以上的正面和侧面X线椎体面积。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验、Mann-WhitneyU检验，Logistic回归模型引用受试者工作特征(ROC)曲线和曲线下面积(AUC)分析骨水泥DI对术后再骨折的预测价值。

2 结 果

2.1随访结果 OVCF患者椎体增强术后再骨折发生率为27.78%(25/90)，其中邻边椎体骨折12例，手术椎体再骨折13例，未发生邻边椎体骨折65例(72.22%)。再骨折者有15例行二次PVP，10例行保守治疗。

2.2两组临床定量数据比较 骨折组抗骨质疏松治疗时间、骨水泥DI、佩戴支具时间均较未骨折组明显偏低(P<0.05)，骨折组骨折椎体压缩率较未骨折组明显偏高(P<0.05)；两组身高、年龄、BMI、骨密度T值、术前VAS、术前后凸角、骨水泥注入量、术后VAS、末次随访VAS、随访时间、术后后凸角、后凸角纠正角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床定量数据比较

2.3骨水泥DI对OVCF再发骨折的影响 骨折组与未骨折组骨水泥DI分级比例显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 骨水泥DI对OVCF再发骨折的影响〔n(%)〕

2.4影响OVCF患者椎体增强术后再发骨折的单因素分析 椎体增强术后是否再发骨折与骨水泥注入量、伤椎前缘高度恢复率、骨水泥是否渗漏、骨密度T值的差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5影响OVCF患者椎体增强术后再发骨折的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学差异的因素为自变量，以OVCF患者椎体增强术后是否发生手术椎体及邻边椎体再骨折为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，骨密度T值、骨水泥渗漏、骨水泥DI是OVCF患者椎体增强术后手术椎体及邻边椎体再骨折的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表3 影响OVCF患者椎体增强术后再发骨折的单因素分析〔n(%)〕

2.6骨水泥DI对OVCF患者椎体增强术后再发骨折的预测价值 ROC曲线显示，骨水泥DI预测OVCF患者椎体增强术后再发骨折的AUC为0.778，约登指数为0.415，临界值为3，敏感性为100%，特异性为41.54%。见图1。

表4 影响OVCF患者椎体增强术后再发骨折的多因素Logistic回归分析

图1 骨水泥DI预测OVCF患者椎体增强术后再发骨折的ROC曲线

3 讨 论

中老年人由于生理性退变导致骨质疏松症高发，加之协调性下降、活动功能减退，成为OVCF高危人群，若治疗不当，可造成脊柱节段后凸畸形，遗留腰背部疼痛感，影响患者的生活质量〔6〕。椎体增强因能有效快速地缓解患者腰背部疼痛，减少相关并发症，已成为治疗OVCF的主要治疗方案〔7〕。椎体增强是应用向骨折椎体注入骨水泥的方式来强化椎体，水泥凝固后有助于稳定伤椎，起到良好的支撑作用，重新建立脊柱的结构稳定性，达到即刻止痛的效果，其疗效已得到广泛认可，且具有创伤小、治疗费用相对经济等优点〔8,9〕。然而遗憾的是，该手术也存在一定的并发症，如感染、骨水泥渗漏、二次骨折等，其中椎体增强术后手术椎体及邻边椎体再发骨折的发生率较高，其发生率报道不尽一致〔10〕。覃裕等〔11〕发现，OVCF患者术后再发骨折发生率为25.8%(34/132)。本研究中，OVCF患者术后再发骨折发生率略高于上述报道，可能原因为老年患者较多，骨质疏松程度高等。

骨密度是骨骼强度的重要指示变量，骨密度降低则直接降低骨骼的韧性，导致骨折发生率更高，反之则骨折发生率越低。虽然骨质疏松的椎体与正常椎体外表单位体积一样，但骨质疏松的椎体相对质量较少，尤其重度骨质疏松患者，其抵抗外力的能力明显下降，所耐受的负荷较小，以至于稍受外力就容易发生骨折〔12〕。因此，在椎体增强术后积极、规范的抗骨质疏松治疗是非常有必要的。骨水泥渗漏是椎体增强术后常见的并发症〔13〕，易发生于椎体较薄弱的部位，也可能沿着骨折线渗漏至椎间隙。但也有学者认为，骨水泥渗漏与术后再发骨折无明显关系，存在不同结论可能与骨水泥渗漏的位置、量有关，若渗漏仅局限于椎间隙可能对再发骨折无明显影响，若渗漏水泥触及邻边终板，则可能导致其生物力学的改变，增加患者二次骨折的风险〔14〕。

椎体增强术中注入骨水泥后，水泥沿着不同的骨折线和裂缝分布，骨水泥弥散后能增强骨小梁之间的力学作用，黏合断裂的骨小梁，不同的骨水泥分布对椎体强度、刚度的恢复有不同影响〔15〕。骨水泥DI包括骨水泥分布形状和相对位置两个部位，分布形状包括集中成块状的团块状和较为分散均匀的海绵状两种，前者高硬度骨水泥较集中分布于椎体，可能导致椎体整体刚度恢复不均匀，骨水泥部位自然应力较集中，增加椎间盘压力负荷，通过椎间盘应力传导至邻边椎体终板，改变其生物学性能，增加骨折发生风险〔16〕。海绵状分布形态在椎体内分布较均匀，良好地粘合骨折的骨小梁，使整个椎体应力分布较均匀，减少对上下终板的集中应力，从而对邻边椎体和椎间盘的影响较小，二次骨折发生率较低〔17〕。由于椎体的大小有所差异，骨水泥绝对量无法反映其分布情况。本研究提示患者术后再发骨折可能与骨水泥DI密切相关。骨水泥DI对OVCF患者椎体增强术后再发骨折具有一定预测价值。

综上，骨水泥DI低可能是OVCF患者椎体增强术后手术椎体及邻边椎体再发骨折的危险因素，骨水泥DI每升高一级可能增加术后椎体和邻边椎体再发骨折的风险，尤其骨水泥DI≤Ⅲ级者。