加味清胰汤联合血液灌流治疗高脂血症性重症急性胰腺炎并发肺损伤的疗效

张青玉 郭莲怡 刘宝海

(锦州医科大学 1研究生学院，辽宁 锦州 121001；2附属第一医院)

急性胰腺炎是临床常见的急腹症。近年来，随着人们生活水平的提高，高脂血症性急性胰腺炎(HLAP)的发病率逐年上升，越来越得到人们的重视〔1〕。其导致的重症急性胰腺炎(SAP)治愈难度大，死亡率高达30%～50%〔2〕。在SAP的早期并发症中，急性肺损伤(ALI)尤为突出，若其进一步进展至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病情将更为凶险，预后差，是SAP患者最常见、最严重的死亡原因之一。因此，高脂血症性SAP并发ALI的早期干预及治疗方案的选择已引起临床医生的广泛关注。研究表明，早期控制HLAP患者血脂及全身炎症反应能极大改善预后〔1〕。加味清胰汤是在传统中药清胰汤中加入胡黄连甘Ⅱ的成分，研究证实，胡黄连甘Ⅱ能显著抑制胰酶活性、减少多种炎症介质的释放作用，对比传统中药清胰汤抑制炎症反应、清除氧自由基、减轻ALI等作用更加明显，能有效阻止急性胰腺炎的继续进展〔3〕。本研究探讨加味清胰汤联合血液灌流对高脂血症性SAP并发ALI的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年9月至2019年3月锦州医科大学附属第一医院收治的高脂血症性SAP并发ALI的患者60例，按照系统随机方法分为对照组及研究组各30例，对照组16例，女14例;年龄60～76岁，平均(64.6±3.92) 岁。研究组15例，女15例;年龄60～78岁，平均(65.1±3.74) 岁。纳入标准：①患者均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组拟定的《急性胰腺炎诊治指南(2014)》中高脂血症性SAP的诊断标准〔4〕；依据中华医学会重症医学分会拟定的《ALI/ARDS的诊断和治疗指南(2006)》，诊断为ALI〔5〕；②患者均为首次发病，并在发病后24 h内入院。③患者均知情同意且自愿加入本研究，并经医院伦理委员会批准。排除标准：①结合患者病史、辅助检查排除胆石症、酒精等病因；②合并原发呼吸和循环系统疾病及肝肾功能障碍者；③有胰腺肿瘤或其他恶性肿瘤者；④存在相关药物过敏者；⑤治疗未超过72 h死亡或出院；⑥入院时即为ARDS。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05) 。

1.2方法 患者入院后均给予禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌(兰索拉唑)、抑制胰酶活性及分泌(注射用生长抑素、乌司他丁)、液体复苏、抗感染、镇痛解痉及呼吸功能支持等经典治疗。对照组给予中药加味清胰汤150 ml按2次/d鼻饲管注入治疗；研究组在对照组基础上联合血液灌流治疗。血液灌流的血管通路选择股静脉或颈内静脉，应用ARROW穿刺导管和JF-800A血液灌流机、HA-330型血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)处理，血流量为160～180 ml/min，治疗时长120 min/d，连续行血液灌流3 d。1 w后比较两组治疗情况。

1.3观察指标 (1)血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平比较。两组分别于治疗前及治疗后1 w早晨6时空腹采集外周静脉血，并通过酶联免疫吸附试验(ELISA)进行测定。(2)动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数〔PaO2/吸入氧浓度百分比(FiO2)〕比较。两组分别于治疗前及治疗后1 w早晨6时抽取患者动脉血，应用血气分析仪进行血气分析，比较两组PaO2、PaO2/FiO2的变化。(3)三酰甘油(TG)水平比较。两组分别于治疗前及治疗后1 w早晨6时采集外周静脉血，测定血清TG的变化情况。(4)胸部CT比较。两组分别于治疗前及治疗后1 w行胸部CT检查，图像经2位副主任医师以上CT影像诊断医师审阅并评价，显效:患者胸腔积液或肺部浸润明显被吸收;有效:患者胸腔积液或肺部浸润阴影有所吸收;无效:患者肺CT未发生变化或病情进展。将显效及有效视为总有效。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组CRP、IL-6、TNF-α水平比较 两组治疗前CRP、IL-6及TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前明显降低(P<0.001)，且研究组明显低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组CRP、IL-6、TNF-α水平比较

2.2两组PaO2、PaO2/FiO2的比较 两组治疗前PaO2及PaO2/FiO2水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PaO2及PaO2/FiO2水平较治疗前明显升高(P<0.001)，且研究组显著高于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 两组PaO2、PaO2/FiO2水平比较

2.3两组TG水平比较 两组治疗前均为严重乳糜血，治疗后研究组TG〔(2.57±1.44)mmol/L〕明显低于对照组〔(5.11±1.65)mmol/L；t=6.580，P<0.05〕。

2.4两组胸部CT比较 经治疗1 w后，研究组总有效率(96.7%；显效17例、有效12例、无效1例)明显高于对照组(73.3%；显效10例、有效12例、无效8例；χ2=6.405，P<0.05)。

3 讨 论

高脂血症是急性胰腺炎的独立病因，近年来，随着人们饮食结构和生活方式的改变，肥胖、糖尿病等代谢性疾病流行，HLAP的发病率逐年上升。当血清中TG水平≥5.65 mmol/L时，急性胰腺炎发生的风险大大增加〔6〕。HLAP与胆源性、酒精性等其他原因导致的胰腺炎相比，不但易复发，且极易合并全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官衰竭(MOF)〔7〕，若并发器官衰竭超过48 h，则进展为SAP。约有70%的SAP患者并发ARDS是SAP的主要死亡原因〔8〕。目前，高脂血症引起急性胰腺炎的确切机制尚不明确，可能与以下方面有关：高水平的TG被胰脂肪酶水解，引起游离脂肪酸和乳糜微粒大量堆积于胰腺毛细血管床内，造成血管内血液黏滞度增加，引起胰腺缺血和酸中毒，进而导致全身炎症反应〔9〕;游离脂肪酸还具有毒性作用，可导致胰腺腺泡细胞及毛细血管网损害，进一步释放更多有毒物质进入血液循环〔10〕；高TG可导致异常高水平钙离子进入细胞当中，激活磷脂细胞，引起胰酶大量释放，导致胰腺的自身消化〔11〕；特定的基因突变如囊性纤维化转膜传导调节因子(CFTR)、载脂蛋白(Apo)E基因突变也与HLAP有关〔12，13〕。因此早期治疗急性胰腺炎ALI除抑制SIRS外，还应注意降低血清中TG的水平。本研究结果可能与加味清胰汤的早期应用，抑制炎症反应，并防止胰腺及肺组织的进一步损伤有关。血液灌流既能有效去除大分子炎症介质，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8及凝血酶原活化因子，又能清除小分子物质〔14,15〕。HA-330型血液灌流器树脂包膜厚度小、血液相容性好、吸附量大，能有效清除TG、短链脂肪酸、芳香族氨基酸等物质，且其对TG吸附能力最强〔16〕。本研究结果提示，血液灌流能有效吸附TG及炎症介质，稳定内环境，从而进一步减少胰腺组织及肺组织损伤。

综上，在常规治疗下联合加味清胰汤及血液灌流治疗，可大大改善高脂血症性SAP并发ALI患者的预后。本研究由于条件有限，未对IL-1、IL-8等其他炎症介质进行监测，且目前对于应用血液灌流的最佳时机尚不明确，今后还需深入研究。