经尿道铥激光整块切除术与电切术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤疗效对比

钟辛 李方 李冠奕 许晖 吴上超 牛文斌 杨增祥 袁源湖

(1深圳市萨米医疗中心泌尿外科，广东 深圳 518118；2赣州市赣南医学院第一附属医院急诊外科)

膀胱肿瘤是泌尿系统的恶性肿瘤之一，美国恶性肿瘤中膀胱癌发病率居第1位，死亡率居第2位，因疾病初期阶段没有特定的症状，易被忽略，从而延误病情〔1〕。中国膀胱癌的发病率远低于欧洲各国，但近年来，人口逐渐老龄化，加之饮食结构的改变，疾病诊断方面的进步，发病率出现明显上升〔2〕。目前，临床治疗肿瘤手术切除是首选方案，而经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)则被认为是治疗的非肌层浸润性膀胱肿瘤的“金标准”〔3〕。TURBT切除肿瘤耗时较长，需多次将肿瘤分块切除，肿瘤细胞侵犯至周围正常组织的风险较高，增加术后复发概率，因此这种方式隐患较多，临床应用逐渐受到了限制〔4〕。随着医疗技术发展新型激光整块切除技术逐渐走进了医学研究者的视线，铥激光是一种波长2 μm的激光，此种激光与水的吸收峰值1.94 μm仅差0.06 μm，有较好的组织吸收能力，汽化和切割组织能力较出色〔5〕。激光切除与TURBT最大的差异就是激光是一种新型能量，不会对闭孔神经产生刺激，术中、术后并发症就会明显降低〔6〕。铥激光因其独特的物理特性得到了临床工作者的青睐，且铥激光穿透组织深度有限能精细的切割肿瘤组织，降低周围正常组织受到的损伤，使铥激光手术的安全性和效果有很大提升〔7〕。本文通过回顾性分析，对比铥激光整块切除术与电切术对非肌层膀胱肿瘤的治疗效果。

1 对象和方法

1.1研究对象 回顾性分析2010年3月至2019年1月赣南医学院第一附属医院及深圳市萨米医疗中心入院治疗的膀胱癌患者82例，纳入标准：①符合浅表性膀胱癌，术前均经膀胱镜及病理活检确诊，且实施手术治疗〔8〕；②入院及筛查资料完整；③身体状态良好。排除标准：①伴有心、肝、 肾等重要脏器功能障碍、凝血系统功能障碍或有血液病史者；②同时有多类型肿瘤的。年龄60～73岁，将患者分为观察组(铥激光整块切除术)40例，对照组(TURBT)42例，两组临床资料比对差异不显著(P>0.05)。见表1。

1.2手术方法 对照组：给予患者硬膜外麻醉，取截石位，仪器为德国StoreF26电切镜，应注意对肿瘤进行切除时需从肿瘤表面着手，并连带切除基底周围组织依次切除，出血时常规止血，手术完毕留置三腔尿管，术后进行持续冲洗。观察组：麻醉同对照组，截石位，先对膀胱区域进行观察，记录肿瘤位置、大小、外形、数量及肿瘤周围具体情况，经尿道置入直径550 μm的铥激光光纤，对肿瘤周围基底0.5～1.0 cm予以扇形切除，配合水流冲击及器械操作将肿瘤向上整块抬起，切至膀胱肌层、结缔组织层，此时肿瘤已完整切除，术毕置三腔尿管。

表1 两组临床资料比较(n)

1.3术后处理 两组术后常规消炎、膀胱灌注化疗，灌注药物为盐酸吡柔比星(深圳万乐药业有限公司，国药准字H10930106)，单次30 mg对膀胱进行灌注化疗，1次/7 d，持续8 w，后续或延长至1次/月，化疗时间1年。

1.4观察指标 ①比较两组手术情况；②比较两组术后并发症；③采用酶联免疫吸附试验检测两组炎性因子白细胞介素(IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t或χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术情况 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量、冲洗时间、尿管留置时间、住院时间均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组术后并发症比较 观察组术后并发症有3例，对照组术后并发症有19例，观察组并发症人数较对照组明显减少(P<0.05)。见表3。

表2 两组手术情况比较

表3 观察组、对照组术后并发症〔n(%)〕

2.3两组术前、术后炎症因子IL-6、IL-10、TNF-α 水平比较 两组术前炎症因子水平无明显差异(P>0.05)，术后两组炎症因子水平明显升高，但对照组炎症因子IL-6、IL-10、TNF-α明显高于观察组(P<0.05)。见表4。

2.4两组术后6个月及1年复发情况比较 对照组术后6个月及术后1年复发率稍高于观察组，但组间无显著差异(P>0.05)，见表5。

表4 两组术前、术后炎症因子水平比较

表5 两组术后6个月、1年复发情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

膀胱癌是对人类健康威胁较高的泌尿系统肿瘤之一，其发病率及死亡率不断上升。由于膀胱癌发病率的不断增加及膀胱癌的高复发率和多中心性，使其成为泌尿外科医生及患者承受压力较大肿瘤之一〔8～10〕。目前，膀胱癌致病因素较多，可能与异物刺激、生活习惯不规律或较长时间的吸烟有关〔11〕。TURBT自问世以来得到了多数患者的青睐，给临床治疗带来便利，增加患者及家属抗癌的信心，在长达数年的应用中，其弊端逐渐被证实，术中电流会对闭孔神经造成干扰，电切造成的热损伤与闭孔神经反射同时作用，造成了更为严重的并发症-膀胱穿孔，给患者带来了极大痛苦〔8，12～14〕，TURBT术后病理标本往往没有肌层，分期不准确，需要二次电切。近年来，激光切除技术走进了医学研究者的视线，因手术不会刺激闭孔神经，可整块切除肿瘤区，得到了医患的一致认可〔15〕。

相关文献报道，铥激光别名2 μm激光，人体组织在波长吸收上以1.94 μm为最大限度，因此激光切取肿瘤时，散发出的波长被组织吸收，不会产生高热，热损伤较少〔16〕。铥激光优点包括：①创伤小，有更清楚的视野，切除组织分层明显；②铥激光可对膀胱肿瘤及其基底部膀胱壁予以更详细的分层，便于整块切除；③铥激光无电流并不会对闭孔神经产生干扰，带来更严重的并发症〔17〕。有研究证实，铥激光不需多次切取组织，降低了术中出血量，这与尿管留置时间、膀胱冲洗时间密切相关，出血量少术区清晰，缩短冲洗时间及尿管留置时间〔18〕，这与本文研究相符。本研究结果说明铥激光对炎症因子水平影响较小。相关文献报道，TURBT术多需将肿瘤分切冲洗出体外，术中肿瘤细胞可吸附于正常组织或通过血液扩散至其他部位，使术后炎症反应情况增加，而铥激光拥有扇形切除技术，完整摘除肿瘤快，不会造成过多的创伤，且术后复发率较低〔19〕。铥激光行精准经尿道膀胱肿瘤切除术，可以完整切除肿瘤及基底全层，避免了二次电切，减轻了患者的痛苦及相关手术并发症，减少了费用。铥激光初次切除100%含肌层，可精确病理分期，无闭孔反射，切除深度及范围精准可控〔20〕。铥激光整块切除术对机体造成的炎症反应较少，血清中IL-6、IL-10、TNF-α 水平增加，则表示病情复发或炎症活性增加，当病情好转或炎性因子减少时，IL-6、IL-10、TNF-α 表达水平也逐渐恢复〔21〕。铥激光因存在创伤小、出血量低、易操作、并发症少、炎症反应低等优势在临床中得到了广泛的应用〔22〕。

综上，铥激光整块切除术与电切术均可用于非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗，铥激光整块切除术后并发症较低，对炎症因子水平影响较小，术后复发率较低。