益气养阴活血通络方治疗老年早期糖尿病心肌病的临床观察

牛明明 张贺芳 唐艳阁 武洁 于向慧

(河北中医学院 1研究生院，河北 石家庄 050051；2第一附属医院)

糖尿病并发症会增加老年糖尿病患者死亡风险，其中心力衰竭是老年糖尿病患者总死亡风险中最重要的合并疾病〔1〕。糖尿病心肌病(DCM)是持续高血糖状态下的一组独立的心肌病变，以左心肥大、血管周围及间质纤维化导致的舒张功能障碍为早期病变，晚期出现收缩功能不全，最终进展为心力衰竭〔2〕。超声心动图在左室舒张功能障碍的早期诊断中有重要的实际意义〔3〕。中医将DCM归属于“消渴”“胸痹”“心悸”的范畴，老年消渴多以肾阴虚，气阴两虚为主〔4〕,消渴日久，必伤其气，气虚血瘀，形成气阴两虚血瘀证，本研究探讨益气养阴活血通络方治疗老年早期DCM临床疗效。

1 资料与方法

1.1诊断标准 早期DCM的诊断标准：①符合2017年版中国2型糖尿病防病指南中糖尿病诊断标准；②普通心电图正常；③超声心动图显示E/A<1,射血分数正常；④ 或伴有糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病等微血管病变。中医诊断标准：参考《中医内科学》中消渴及胸痹的诊断标准，中医诊断证属气阴两虚兼血瘀证者,表现为偶有少气懒言、神疲乏力,活动后明显,或五心烦热,或自汗盗汗,面色无华或晦暗,唇甲淡暗或青紫,舌质淡暗或有瘀斑,脉细或涩。

1.2纳入标准 ①符合西医诊断及中医诊断标准;②年龄60～77岁;③患者自愿接受临床观察并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①1型糖尿病或其他类型的糖尿病患者；②糖尿病急性并发症或其他严重并发症者；③已有大血管并发症，如冠心病，下肢血管病变等；④各种精神疾病患者；⑤有严重肝、肾、脑疾病；⑥对治疗药物过敏者。

1.4一般资料 将50例2018年10月至2020年1月在河北省中医院内分泌科就诊的老年早期DCM患者,采用随机数字表方法分为对照组和观察组,每组25例。对照组男14例,女11例；年龄60～77岁，平均(66.75±3.93)岁;糖尿病病程≥5年,平均(10.97±3.73)年；体重指数(BMI，25.87±3.18)kg/m2。观察组男13例，女12例，年龄60～77岁，平均(66.37±3.87)岁；糖尿病病程≥5年,平均(10.86±3.68)年；BMI(26.03±3.45)kg/m2。两组性别、年龄、BMI、病程一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.5治疗方法 两组均采用门冬胰岛素和甘精胰岛素控制餐后和空腹血糖(FBG)，根据血糖情况调整胰岛素用量，血糖控制目标：FBG<8.0 mmol/L,餐后2 h血糖(2 h PG)<11.0 mmol/L，避免低血糖及血糖波动幅度过大。对照组进行患者教育，饮食治疗，运动治疗，控制血糖。观察组在对照组的基础上,加用益气养阴活血通络方(河北省中医院中药房提供中药汤剂)：黄芪、茯苓、党参、白术、麦冬、山茱萸、五味子、当归、川芎、丹参、葛根、薤白、木香、甘草，日1剂，早晚各1次，每次量约200 ml。两组均治疗12 w。疗程结束后进行相关项目复查。

1.6观察指标及方法

1.6.1生化指标 高效液相色谱法测定治疗前后FBG、2 h PG，糖化血红蛋白(HbA1c)，酶联免疫吸附试验测定超氧化物歧化酶(SOD)。

1.6.2超声心动图指标 治疗前后行超声心动图E/A比值。

1.6.3中医证候疗效评价 中医证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定。痊愈:主要临床症状、体征消失或基本消失;显效:主要症状、体征显著减轻,但未恢复到发作前水平;有效:主要临床症状、体征有减轻,但程度不显著。无效:主要症状、体征无改善,甚至加重。总有效率(%)=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.7统计学方法 采用SPSS21.0软件进行独立样本t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后生化指标的比较 与治疗前比较，治疗后两组FBG、2 h PG、HbA1c、SOD均显著下降(P<0.05)；两组FBG、2 h PG无统计学差异，观察组HbA1c、SOD显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后超声心动图E/A比较 与治疗前比较，两组E/A比值均显著提高(P<0.05)，且观察组显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组治疗前后中医证候疗效比较 观察组中医证候有效率(88.00%，痊愈5例、显效12例、有效5例、无效3例)显著优于对照组(68.00%，痊愈3例、显效10例、有效4例、无效8例，P<0.05)。

表1 两组治疗前后各生化指标、E/A比较

3 讨 论

老年糖尿病主要是指其发病年龄≥60岁或者中青年起病至60岁以后，病程长久的患者,病程越长糖尿病并发症的发病率越高〔5,6〕。其中DCM是糖尿病并发症的一种，它有其独特的病理特征，是持续高血糖引起的心肌细胞变性、凋亡、间质纤维化及微循环障碍〔7〕。这种病理改变与心脏代谢异常、炎症、氧化应激等多种机制有关〔8〕。糖代谢异常是诱发DCM的始动因素之一，持续高血糖可诱导心肌细胞凋亡，导致心肌脂代谢等其他能量代谢异常，还可以诱导晚期糖基化终末产物增加、多元醇通路、蛋白激酶C的激活等其他生化级联反应，造成心肌损害〔9,10〕。益气养阴活血通络方中黄芪、茯苓、五味子、山萸肉、丹参、麦冬、葛根等药物均有降糖作用〔11〕。治疗后，对照组HbA1c下降明显，可能是与其他时段出现低血糖有关，血糖变异较大，观察组血糖水平控制相对平稳，说明胰岛素联合中药降糖更加平稳，优于单纯胰岛素降糖。

DCM的发病还与炎症、氧化应激、心肌钙离子受损、线粒体功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)紊乱、心脏自主神经病变等多种因素有关，其中氧化应激机制被认为是DCM的关键发病机制〔12〕。氧化应激是活性氧自由基等氧化物质增多和抗氧化物质活性下降导致的氧化和抗氧化系统失衡，活性氧的产生增多可以增加氧化应激对蛋白质、脂质的损伤，同时还可以导致线粒体功能障碍，活性氧还可以直接作用与心肌肌浆网Ca2+泵，改变线粒体膜的通透性，最终导致心肌病变〔13〕。SOD是机体重要的抗氧化酶，它可以清除机体氧自由基，提高抗氧化能力，减轻氧化应激，从而减轻心肌病变〔14〕。在益气养阴活血通络方中，黄芪的有效成分黄芪多糖可以通过提高线粒体中SOD活性减轻氧化损伤，使心肌细胞获益〔15〕。丹参的多种有效成分具有较强的抗氧化作用，既可以清除氧自由基又可以提高SOD等抗氧化酶活性，提高机体抗氧化能力，减轻氧化应激〔16〕。葛根及有效成分葛根素可以减少糖尿病大鼠心肌活性氧、丙二醛含量，提高SOD活性，减少糖尿病大鼠心肌线粒体氧化损伤，改善其心肌细胞受损，维持心室肌细胞功能〔17〕。五味子可以提高体内SOD，谷胱甘肽等抗氧化物表达，保护胰岛B细胞，防治糖尿病心血管病变〔18〕。麦冬、茯苓、党参、当归等均可提高SOD活性，减轻氧化应激〔19〕。本研究结果说明经中药治疗后，不仅从宏观上改善了患者症状，微观上可以提高SOD抗氧化酶水平，提高机体抗氧化能力,减轻氧化应激反应。

DCM在病变早期一般无临床表现，病变晚期为有症状的心力衰竭，超声心动图E/A<1可以协助DCM早期舒张功能异常的诊断〔20〕，本研究结果说明经益气养阴活血通络方治疗后，可以改善早期心室舒张功能。中医为消渴胸痹多因消渴日久，明代医家戴元礼曾指出:“三消久久不治，则气极虚”，表明消渴日久，必伤及气〔21〕。消渴病本质为阴虚燥热，加之人到老年，肾阴虚较为明显，病程长久，肾阴亏损，耗伤气阴，导致气阴两虚，阴液不足以推舟，气虚不足以运血，血必有瘀，则痹阻心脉，形成气阴两虚血瘀证。气阴虚则口干、口渴，五心烦热或自汗盗汗，少气懒言、神疲乏力,活动后明显；气虚不足以运血则血瘀，出现面色无华或晦暗,唇甲淡暗或青紫,舌质淡暗或有瘀斑,脉细或涩。治法当益气养阴，活血通络，用药当选益气养阴类，活血化瘀通络类，同时加用调畅气机的中药。故益气养阴活血通络方以黄芪、党参、茯苓、白术补中益气为君药，改善少气懒言、神疲乏力等气虚证候。麦冬、葛根、五味子、山萸肉养阴生津，改善口干、口渴、五心烦热盗汗等阴虚证候，其麦冬归属心、肺、胃三经，不仅养阴生津，还可清心润肺；薤白理气宽胸，通阳散结，丹参活血祛瘀止痛，当归、川芎补血活血，改善面色无华、晦暗、口唇暗淡青紫等证候，以上药物共为臣药。木香调理气机为佐药，甘草为使调和诸药。本研究结果说明联合中药治疗，能有效改善患者临床症状。