心脏康复运动联合中药气雾剂对冠心病患者心肺运动耐量及生活质量的影响

顾迎春 李征艳 孙漾丽 侯亚敏 孙兵兵 李杨 王东伟

(郑州大学附属郑州中心医院心脏康复科，河南 郑州 450007)

随着我国老龄化时代的到来及社会环境结构的变化，人们逐渐形成了久坐不动的生活习惯，与生活行为相关的心血管疾病成为影响人类健康的主要因素。《中国心血管病报告2018》 概要报道〔1〕中国心血管病患病率及死亡率仍呈上升阶段，其中冠心病患病人数可达1 100万，心血管病死亡率亦居首位。以往研究表明〔2～4〕心脏康复运动可使心血管疾病患者获益，包括经历过急性心肌梗死患者，并存在剂量依赖性，明显提高患者生活质量及降低死亡风险。但仍有部分患者因反复心绞痛发作运动锻炼受限，使基于心脏康复的运动获益锐减。因此，对于不稳定心绞痛患者，如何改善缺血阈值并在缺血阈值范围内增加患者活动耐量、改善其生活质量成为临床医生关注的热点。本研究旨在探索在运动处方基础上联合宽胸气雾剂治疗对患者心肺运动耐量及生活质量影响。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照2019年欧洲心脏病学会(ESC)发布的《慢性冠脉综合征诊断和治疗指南》〔5〕。

1.2纳入标准、排除标准、剔除标准 纳入标准：①两组患者既往均已行冠脉造影明确冠脉病变，符合冠心病诊断标准，并且符合不稳定心绞痛诊断指南；②纳入患者均无明显心功能不全；③既往均未参与心脏康复运动；④对本研究知情，且签署知情同意书者，临床注册号：ChiCTR1900023059。排除标准：①除外存在心肌损伤、急性心肌梗死、心肌病、严重瓣膜病患者；②除外严重心律失常、高血压、心力衰竭未控制者；③除外存在膝关节活动障碍、肌肉病变、精神障碍等影响肢体活动的疾病；④除外对本研究药物过敏患者。剔除标准：①依从性差、未按要求完成研究过程的患者；②观察组在研究过程中给予硝酸甘油含服患者。

1.3一般资料 纳入郑州大学附属郑州中心医院心脏康复科于2018年1～12月住院的85例不稳定心绞痛患者，治疗过程中患者未按要求坚持运动剔除5例，80例患者入组，年龄40～75〔平均(63.55±9.12)〕岁。其中男48例，女32例；按随机数字表法随机分为两组，其中对照组40例，观察组40例。主要合并疾病：对照组：高脂血症17例(42.5%)，高血压26例(65.0%)，糖尿病19例(47.5%)； 观察组：高脂血症19例(47.5%)，高血压24例(60.0%)，糖尿病20例(50.0%)；两组患者均给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、美托洛尔、他汀类等基础药物治疗：对照组存在吸烟史17例(42.5%)；观察组存在吸烟史20例(50.0%)。两组患者均签署知情同意书。最终观察组因应用硝酸甘油被剔除3例，纳入37例；对照组纳入40例，两组间患者治疗前各基线数据及基础用药均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.4治疗方法 两组均在心脏康复理念指导下入组前给予心功能检查、心肺运动试验等评估，并给予一般治疗，包括(1)低盐低脂饮食，糖尿病患者饮食亦调整，监测血压、血糖，注意休息，避免过度劳累，必要时吸氧等；(2)根据患者病情、心功能情况、缺血风险及出血风险个体化应用美托洛尔缓释片(47.5 mg，阿斯利康药业有限公司，批号：J20150044)、氯吡格雷(75 mg 每天1次，SanofiWinthroplndustrie，批号：J20130083)；患者均应用阿司匹林肠溶片(100 mg 每天1次，拜耳医药保健有限公司，批号：J20171021)、瑞舒伐他汀钙片(10 mg 睡前1次，阿斯利康药业有限公司，批号：J20170008)；(3)评估后两组均在无禁忌证情况下给予制定个体化运动处方，运动方案：①运动强度：75%～80%最大心率(HRmax)训练4 min+50% HRmax恢复3 min，训练4组共28 min，训练前热身5 min，训练后放松5 min。②运动形式：有氧负荷踏车运动；运动频率：4次/w，共8 w。运动过程均在严密监护下进行，包括HR、血压、氧饱和度(SPO2)及患者主观症状，如有不适立刻停止运动，必要时对照组给予硝酸甘油舌下含服，观察组给予宽胸气雾剂2喷。训练8 w后再次行运动心肺试验评估相关指标。基础疾病存在血脂异常、糖尿病、高血压等疾病者根据相关指南继续给予综合治疗。与对照组不同的是，观察组在每次运动训练前5 min给予规律宽胸气雾剂(浙江苏泊尔南洋药业有限公司)干预(2喷/次)，教会患者正确用药方法。运动过程中突发心绞痛发作时立即休息，必要时应用宽胸气雾剂。给予宽胸气雾剂5 min之内仍不缓解可给予硝酸甘油舌下含服，并予以剔除。

1.5观察指标 对比两组治疗后心绞痛发作频率、CCS分级差异，经8 w训练后均行心肺运动试验检查，评估两组运动耐量相关指标(出现心肌缺血时的HR、公斤摄氧量(VO2/kg)、氧脉搏(VO2/HR)；峰值公斤摄氧量(PeakVO2/kg)、峰值代谢当量(PeakMETs)、峰值HR(PeakHR)、峰值氧脉搏(PeakVO2/HR)。应用36条简明健康状况调查表(SF-36)评估两组患者在入组时及治疗结束后的生活质量〔6〕，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能及总体健康等方面，每方面总分100分，生活质量越好得分则越高。

1.6安全性及药物不良反应评估 患者每次用药前后及运动训练过程中均监测血压、HR、SpO2等生命体征，记录运动治疗过程中突发心脑血管事件，并且在治疗前后化验血常规、肝功、肾功能等指标，密切观察治疗过程中与宽胸气雾剂相关药物副作用。

1.7统计学方法 采用SPSS22.0软件进行独立样本t检验、秩和检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗后心绞痛发作频率及CCS分级比较 与治疗前相比，两组心绞痛发作频率、CCS分级均得以改善，但仅观察组差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，治疗后观察组心绞痛发作频率显著改善(P<0.05)，而心绞痛CCS分级差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后心绞痛症状比较

2.2两组治疗前后心肺功能及运动耐量指标比较 观察组治疗后心肌缺血时VO2/kg、VO2/HR、PeakVO2/kg、PeakVO2/HR、PeakMETs均较对照组明显改善(P<0.05)；对照组治疗后PeakVO2/kg、PeakMETs、PeakVO2/HR均较治疗前显著提高(P<0.05)，其余指标较治疗前有好转趋势，但未发现统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后除静息HR外均较治疗前显著改善。见表3。

表3 两组治疗前后心肺功能及运动耐量比较

2.3两组治疗前后生活质量比较 治疗前，对照组和观察组生活质量评分无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能和精神健康及一般健康情况较治疗前均显著改善；且观察组除社会功能外，均显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4安全性观察 观察组2例患者给予宽胸气雾剂后出现恶心症状，停止运动休息后逐渐缓解，用药期间未出现肝、肾功能异常及明显药物不良反应症状。

表4 两组治疗前后生活质量比较分)

3 讨论

以往冠心病诊治主要集中于药物治疗及血运重建，随着心脏康复理念的传播，运动锻炼逐渐被大家所接受，中等强度的持续有氧运动明显改善患者运动耐量、提高患者生活质量，可以作为冠心病治疗的重要辅助手段〔7〕。而高强度间歇训练(HIIT)作为临床上重要的运动形式之一，在主动或被动恢复阶段中穿插短暂的高强度训练，是一种高强度与间歇性运动相结合的运动方式。以往研究表明〔8〕HIIT可显著改善冠心病患者峰值摄氧量，同时具有抗炎、改善血管内皮及抗动脉硬化长期作用。亦有研究发现〔9〕高强度间歇训练可使缺血性心肌病患者PeakVO2及6 min步行距离显著改善。而对于心绞痛频繁发作导致活动耐量偏低的患者来说，在运动基础上结合中药气雾剂应用获益如何仍研究甚少。

本研究在临床上针对不稳定心绞痛患者给予8 w规律HIIT训练，其中观察组在运动前规律应用宽胸气雾剂，结果发现HIIT联合宽胸气雾剂应用可显著缓解患者心绞痛发作频率及CCS分级，明显改善患者症状，尽管与治疗前相比，对照组单纯进行HIIT训练亦可使不稳定型心绞痛患者心绞痛发作频率及心绞痛分级呈好转趋势，但未发现统计学意义；同样，本研究亦发现HIIT训练可改善患者最大运动耐量，但联合宽胸气雾剂后心绞痛缺血阈值及运动耐量均得以显著提高，明显改善了患者生活质量，而且安全、最大程度地减轻了患者康复运动时的心理恐惧，使其获益最大化。究其原因，除与本研究结论一致的既往报道〔10，11〕关于HIIT在改善患者运动能力、改善心功能、降低死亡风险等获益依据外，笔者认为与宽胸气雾剂药理作用密不可分。心绞痛在中医范畴中属“胸痹心痛”，即心主血脉，脉道通利，血流通畅，则气血运行自如，若情志不疏或感受外邪导致血瘀、寒凝、气滞等阻滞心脉，出现血瘀，而发为胸痹心痛〔12〕。其病机在于胸阳虚极，阴寒之邪擦阻产生的正虚邪实证。而宽胸气雾剂则作为芳香温通类药物的代表之一，其成分细辛，辛温，具有散寒、芳香通窍、止痛强心、扩血管等功效，动物实验也表明细辛油可延长小鼠减压耐缺氧时间〔13〕。此外，宽胸气雾剂所含檀香、高良姜油、冰片配伍成方协同起到开窍止痛效果。从西医机制方面，宽胸气雾剂亦可通过缓解冠脉痉挛、增加冠脉灌注，增强心肌的耐缺氧能力，从而平衡心肌供氧与需氧之间关系。由此可知，对心绞痛反复发作患者，在进行康复运动前给予宽胸气雾剂干预，一方面可增加通过冠脉灌注减少心绞痛发作，缓解患者心理恐慌，显著提高患者运动热情及依从性；另一方面，宽胸气雾剂通过改善患者心肌耐缺氧能力而提高缺血阈值，与HIIT训练获益协同逐步提升患者运动耐量。

综上，HIIT作为冠心病康复运动形式之一，安全、有效，与宽胸气雾剂联合应用，显著改善不稳定心绞痛患者缺血阈值，提高运动耐量及生活质量。