关节镜下Nirschl清理术治疗顽固性网球肘的初步疗效分析

高锋，易小友，陈广辉，李铭章，杨海宝，殷浩荣，汤奇

(东莞东华医院骨科中心，广东 东莞 523110)

网球肘又称肱骨外上髁炎，发生于伸肌总腱起始处的病变，多因前臂反复过度旋前或旋后引起慢性、积累性损伤。日常生活中以非运动员多见，男女比例无明显差异[1]。约90%的患者采用保守治疗有效，其中激素治疗可使约40%的患者疼痛得到缓解[2-3]，但仍有5%～10%的患者发展成顽固性网球肘，因反复疼痛或功能障碍影响生活和工作，需要接受手术治疗。目前主流手术治疗方式为改良Nirschl清理术以及关节镜下Nirschl清理术，而关节镜下手术以其创伤小、康复快得到快速发展。本文对2016年4月至2018年1月东莞东华医院骨科中心收治的16例顽固性网球肘患者采用关节镜下Nirschl清理术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)根据病史、体检及影像学检查确诊为肱骨外上髁炎；(2)经过非手术治疗(口服消炎止痛药、局部激素封闭、超短波、针灸等)无明显缓解6个月以上；(3)年龄18～65岁。排除标准：(1)既往有肘关节骨折、手术史；(2)影像学发现合并关节炎、剥脱性骨软骨炎等情况。本组共16例，男10例，女6例；年龄36～61岁，平均(43.2±10.4)岁；均为单侧发病，左侧9例，右侧7例；症状均表现为肘关节外侧疼痛，用力握拳、伸腕时可加重，不能完成拧毛巾、扫地等生活动作。患者术前均行肘关节X线、CT、MRI检查，评估骨关节与软组织病变情况，所有病例MRI均提示伸肌总腱骨附着处损伤、退变，其中5例MRI提示同时有伸肌肌腹水肿、炎症表现，CT提示肱骨外上髁骨硬化明显3例。

1.2 手术方法 选用气管内麻醉，俯卧体位，上肢根部扎气囊止血带，患肢置于肩关节旋转中立位和外展90°位，肘关节屈曲90°，手指指向地板，常规消毒铺无菌防水单。使用关节镜成像系统和手术器械，4.0 mm 30°镜头，3.5 mm刨刀，等离子刀。手术步骤：画线标记肱骨内、外上髁，桡骨小头，尺骨鹰嘴以及肱三头肌肌腱内、外侧缘。标记直接外侧入路、近端前外侧入路、近端前内侧入路。用注射器抽取生理盐水20 mL从软点进针注入关节腔，最大限度扩张肘关节。建立直接外侧入路：用尖刀切开皮肤长约0.5 cm，蚊式止血钳钝性分离进入，关节镜鞘从桡骨小头、肱骨外髁、尺骨鹰嘴三者之间的间隙进入前间室，置入30°关节镜，在关节镜监视下以同样方法依次建立近端前外侧入路和前内侧入路，交换入路镜检，找到肱骨外上髁前侧及伸肌总腱，探查及判断损伤分型。使用刨刀和等离子刀进行病变组织清理。对于局部硬化骨明显的病例，用磨钻头进行局部去骨皮质化。反复冲洗关节腔，吸去碎屑，缝合各切口，以棉垫轻加压包扎。

1.3 术后康复及随访 术后4 h即开始腕关节功能锻炼，术后第1天开始进行肘关节功能锻炼，包括逐渐的肘关节屈伸活动主动及被动锻炼、上肢肌力锻炼等。术后1、3、6个月及每年复查，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评估患者肘部疼痛程度，并测量患者肘关节活动范围及握力；采用Mayo肘关节功能评分评价患者术后肘关节功能恢复情况，优：90分以上；良：75～89分；中：60～74分；差：小于60分。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间10～33 min，平均(25.0±7.3)min。镜下Baker分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例。患者均获随访，随访时间5～21个月，平均(10.5±4.4)个月。末次随访时，VAS评分由术前(4.8±1.4)分下降至(2.5±1.2)分(P<0.01)，肘关节伸直活动度由术前(4.7±7.5)°改善至(1.6±4.0)°(P>0.05)，握力由术前(38.4±5.7)N提高至(48.6±4.8)N(P<0.01)，Mayo评分由术前(70±8)分提高至(89±6)分(P<0.01)，除活动度外其他功能改善与术前相比差异均有统计学意义(见表1)。术后采用Mayo评分评价肘关节功能：优11例(68.8%)，良4例(25%)，中1例(6.2%)，总优良率为93.8% 。所有患者均未发生神经血管损伤、手术部位感染等并发症。

表1 术前和末次随访各项评分比较

典型病例为一48岁男性患者，因“左肘疼痛、活动受限半年余”入院，查体：左肘外侧疼痛，伸肌腱被动牵拉痛(+)，伸腕抗阻试验(+)。行关节镜下Nirschl清理术，术后黏连松解、炎症组织清除。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 关节镜检查体位大体照 图2 镜下见肌腱周围黏连、充血水肿 图3 Nirschl术后黏连松解、炎症组织清除

3 讨 论

网球肘由慢性积累性损伤所致，桡侧腕短伸肌腱受累最常见。伸肌总腱肱骨附着处的部分纤维过度拉伸，严重时可形成轻微撕裂或断裂，长期慢性拉伸使得伸肌总腱变性、钙化、黏连。有研究在顽固性网球肘患者桡侧腕短伸肌腱病理组织中发现了凋亡细胞和自噬细胞，其出现数量随着病变严重程度而增加，提示其病理改变为退变[4]。多数学者建议将此病统称为“肘关节外侧腱病”[5]。网球肘的治疗方法较多，包括口服药物、激素注射、针灸、肉毒杆菌毒素注射、玻璃酸钠注射、自体血液制品注射、组织工程细胞注射、手术治疗等[3]，但到目前为止还没有任何一种方法被证明绝对有效。大多数网球肘患者经过正规的非手术治疗后，症状都能得到明显改善，而部分顽固性病例需接受手术治疗。

目前主流的手术治疗以传统Nirschl术式为原则，分为简单清理和止点重建两种，手术方式分为切开手术和关节镜下手术等。随着肘关节镜技术的发展，越来越多的肘关节病变可以通过关节镜处理，得到比传统手术更好的效果[6-8]。简单的伸肌总腱止点清理是常用的术式，部分学者还通过肱骨外上髁去骨皮质化治疗网球肘[9]。而闫辉等[10]比较了切开手术和关节镜手术治疗顽固性网球肘的临床疗效，两组术后综合评分、重返工作时间、满意度等方面差异无统计学意义，而在运动评分及Mayo肘关节功能评分中，切开组优于关节镜组，可能与切开术中有更多伸肌腱裂口被缝合有关，认为切开手术和关节镜手术均是治疗顽固性网球肘的有效方法。我们在关节镜监视下能更准确地确定病变组织，实施更精准的治疗，术中联合使用刨刀和等离子刀清理病变组织，既清理彻底，又减少出血，尽可能地减轻手术创伤。而对肱骨外上髁骨硬化比较严重的病例，选用去骨皮质化治疗。

我们在关节镜下对顽固性网球肘患者肱骨外上髁退变、撕裂的腱性组织进行简单清理，取得较好的早期疗效。对于查体单纯肱骨外上髁局部压痛、而桡侧腕短伸肌肌腹无压痛的病例，术后即刻效果非常好。对于同时有肌腹压痛和MRI提示肌腹有炎症水肿信号的病例，需使用改善肌筋膜循环和放松骨骼肌药物，并结合物理治疗，症状才能完全缓解。本研究患者末次随访时，除肘关节伸直活动度外，VAS评分、握力、Mayo评分与术前相比差异均有统计学意义，总优良率为93.8%，提示关节镜下Nirschl清理术临床效果满意。术后无需行石膏外固定，及时早期的功能锻炼能够很快恢复肌筋膜的柔韧性和肌力，术后让患者坚持康复训练的内容，不建议患者太早回到工作岗位，避免再次过度使用导致症状复发。

综上所述，关节镜下Nirschl清理术是一种治疗顽固性网球肘安全有效的方法，创伤小，并发症少，康复快，能有效缓解疼痛并提高肘关节功能，早期临床疗效满意。但本研究样本量相对较小，随访时间不长，也缺乏传统手术作为对照，将在后续研究中逐渐开展和应用。