射频热凝与亚甲蓝注射治疗盘源性腰痛的疗效比较

王翔奕，刘世伟，张进，文超

(自贡市第四人民医院康复疼痛科，四川 自贡 643000)

椎间盘源性腰痛是指由腰椎间盘自身内部结构的变化引起的腰痛[1]。有研究[2]发现椎间盘源性腰痛在慢性腰痛患者中占26%～42%，并有年轻化的趋势。对于椎间盘源性腰痛的治疗方法较多，传统方法包括保守治疗或者外科手术治疗，保守治疗有药物治疗、理疗、锻炼等，但不确定这些疗效是否能够长期维持[3]。而外科手术有加速邻椎退变、创伤大等缺点，多作为最后的治疗方法[4]。针对椎间盘源性腰痛的发病机制，改变椎间盘内力学环境或去除椎间盘内神经分布的微创介入治疗被广泛提倡，目前多倾向于射频热凝与亚甲蓝注射这两种方法[5-6]。作者发现对于椎间盘造影有纤维环完全破裂造影剂漏至盘外的患者，注射亚甲蓝也会发生渗漏，其浓度和扩散面积可能起不到治疗作用，而有报道指出射频热凝没有疗效或者仅对高度选择的患者有部分疗效[7]。2020年4月至2021年4月自贡市第四人民医院收治了72例临床诊断为盘源性腰痛的患者，且椎间盘造影阳性，其中40例为纤维环完全破裂造影剂漏至盘外，按入院顺序单双号随机将患者分为两组，分别行射频热凝与亚甲蓝注射治疗，旨在探讨两种方法的近期疗效，为椎间盘造影纤维环完全破裂的椎间盘源性腰痛选择治疗方式提供参考。

1 材料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)顽固性腰痛，可以累及臀部和大腿。久坐久站或过伸位时加重，平卧时缓解；(2)神经功能检查正常；(3)腰椎MRI影像T2压脂像见椎间盘低信号伴或不伴椎间盘后缘高信号征；(4)总病程大于6个月，经保守治疗无效，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥4分；(5)椎间盘造影阳性[8]。排除标准：(1)影像检查见腰椎滑脱、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎骨折、腰椎肿瘤等；(2)穿刺部位感染者、全身感染性疾病者、慢性心肺疾病不能耐受俯卧位者、凝血功能异常不能纠正者、精神疾患不配合者。

1.2 一般资料 本组40例，男29例，女11例；年龄23～65岁，平均(47.15±10.99)岁。按入院顺序单双号随机分为两组。A组：射频热凝治疗20例，男15例，女5例；年龄23～58岁，平均(47.41±11.46)岁。B组：亚甲蓝注射治疗20例，男14例，女6例；年龄29～65岁，平均(48.23±7.70)岁。两组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 术前准备 术前应与患者沟通此手术采用局麻，术中会出现不同程度的疼痛，有沟通询问环节，取得理解与支持。采用骨科专用手术床和俯卧架，准备C型臂X线机、射频机、1瓶碘海醇造影剂、1支亚甲蓝和1支2%利多卡因。

1.4 手术方法 患者俯卧位，C型臂透视辅助下，划出后正中线及病变椎间隙水平线，在病变椎间隙及相邻椎间隙的水平线上距后正中线向症状侧旁开6～8 cm的距离即为穿刺点。进针角度与矢状面成60°～65°，与上下终板平行，L5S1需避开髂骨的阻挡。

常规消毒、铺巾后1%利多卡因逐层浸润麻醉。在C型臂透视下，用18号穿刺针沿预设方向穿刺，经Kambin安全三角区穿入椎间盘，针尖在正位片上位于椎间盘中央，侧位片上位于椎间盘后1/3时，即穿刺至注射部位，注射器回抽无血液及脑脊液后注入碘海醇2 mL造影。椎间盘造影时责任椎间盘能诱发复制出原有疼痛，至少一个相邻椎间盘未诱发复制出原有疼痛，即为椎间盘造影阳性。此时将纤维环完全破裂，造影剂漏至盘外的患者按上述分组治疗。

1.4.1 A组 根据造影剂分布情况，适当退针将针尖位置调整到纤维环破口处，拔出针芯，插入射频电极，进行感觉运动测试，接通50 Hz电流，调节至1.5 mA，患者无疼痛、麻木感，接通2 Hz电流，调节至1.5 mA，未诱发肌肉运动后，将射频温度由60 ℃、70 ℃、80 ℃、90 ℃递增，时间各60 s，热凝过程中密切观察患者无不良反应后拔出穿刺针，消毒皮肤，无菌敷料覆盖穿刺部位。

1.4.2 B组 拔出针芯，通过穿刺针注入亚甲蓝2 mL/10 mg，观察患者无不良反应后拔出穿刺针，消毒皮肤，无菌敷料覆盖穿刺部位。

1.5 术后处理 穿刺部位常规换药2～3次，术后嘱患者卧床4～6 h后带腰围下床活动。术后1 d开始进行腰背肌功能锻炼，术后3个月内避免过度活动，健康宣教勿久坐久站，禁弯腰提重物。

1.6 疗效评价标准 VAS共计10个等级，等级越高说明疼痛越剧烈；日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association，JOA)共计29分，其中包括主观症状、临床体征、日常生活活动能力(actirities of daily living，ADL)、膀胱功能。治疗改善率=(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)%，其中0～24%代表差，25%～49%代表中，50%～74%代表良，75%以上代表优。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间8～14个月，平均(12.00±1.65)个月。组内VAS与JOA评分术前、术后末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05)。组间VAS与JOA评分术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。治疗改善率A组平均(81.65±13.37)%，优良率94.45%；B组平均(30.67±16.79)%，优良率16.78%，有1例差，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者均未发生重要血管神经损伤、感染等并发症。

表1 两组术前、术后末次随访VAS与JOA比较分)

典型病例一为62岁女性患者，因腰痛2年入院，入院诊断盘源性腰痛，行射频热凝治疗，术后随访14个月，JOA 27分，VAS 1分。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前MRI示L3～4黑间盘伴HIZ小体

图2 椎间盘造影阳性，纤维环完全破裂，造影剂漏至盘外

典型病例二为34岁女性患者，因腰痛1年入院，入院诊断盘源性腰痛，行亚甲蓝注射治疗，术后随访12个月，JOA 22分，VAS 2分。手术前后影像学资料见图3～4。

图3 术前MRI示L5S1椎间盘退变

图4 椎间盘造影阳性，纤维环完全破裂，造影剂漏至盘外

3 讨 论

盘源性腰痛的发病机制主要与椎间盘退变后纤维环撕裂、椎间盘炎性介质释放及伴随的的微血管与异常末梢神经长入等有关系[3]。本质上就是腰椎间盘本身病变而引起的顽固性腰痛，椎间盘纤维环内层及髓核没有神经[1]，在年龄、营养、损伤、遗传等因素共同作用下，发生退变失水、弹性降低、吸收冲击负荷的能力降低，纤维环可能出现撕裂，形成破口，而椎间盘纤维环外层有来源于窦椎神经和交感神经的细小分支，这些细小的神经分支可能会向椎间盘纤维环破口内生长，当破口闭合，破口内压力增加，加上椎间盘炎性介质的释放，神经末梢受到刺激后出现疼痛[9]。

盘源性腰痛患者在MRI影像T2压脂像上通常显示椎间盘退变，即所谓的“黑间盘”，可伴或不伴后缘高信号征(highintensity zone，HIZ)，有文献报道HIZ小体与盘源性腰痛成高相关性，它的出现表示纤维环后方撕裂，组织学上代表血管化的肉芽组织。但诊断盘源性腰痛的“金标准”为椎间盘造影，北美脊柱外科协会认为椎间盘造影是确诊盘源性腰痛的唯一方法。椎间盘造影诱发复制疼痛的机制目前并不十分明确，主要有两种理论：第一种是造影剂注入后引起椎间盘内压力升高，机械压迫刺激长入的神经末梢引起疼痛；第二种认为造影剂对神经末梢产生化学刺激引起疼痛。还有研究者认为椎间盘造影诱发复制疼痛是机械压力、化学刺激、免疫炎症等多种因素共同作用的结果。

盘源性腰痛保守治疗无效时，需行手术治疗，其中开放手术方式主要包括腰椎融合术、腰椎非融合术和人工椎间盘置换术等。但手术破坏了正常的生理结构和功能，加速邻近节段的退变，创伤大、费用高，甚至出现骨不融合、内固定失败等。近年来微创介入是治疗盘源性腰痛的主要趋势。基于目前对盘源性腰痛发病机制的理解，其核心为灭活神经末梢和抑制免疫炎症反应，如射频热凝术或亚甲蓝注射治疗[5-6]。

亚甲蓝是鸟苷酸环化酶的抑制剂，具有亲神经性，它的治病机制是能够灭活长入退变椎间盘内的神经纤维[10]，阻断痛觉传导，有学者进行动物实验及临床研究显示亚甲蓝注射是安全的方法[11-12]。但对于椎间盘造影纤维环完全破裂造影剂漏至盘外的患者，作者推测若注射亚甲蓝，其也可能扩散至盘外，亚甲蓝渗漏较多，浓度和扩散面积达不到灭活神经末梢和抑制炎症的作用。

在本研究中所有患者均未发生重要血管神经损伤、感染等并发症。两组患者组内VAS与JOA评分术前、术后末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明两种方法安全，均有一定的疗效。但组间VAS与JOA评分术后末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗改善率射频热凝组明显优于亚甲蓝注射组，证实了作者的推测：当椎间盘纤维环完全破裂的这一类型盘源性腰痛患者在进行亚甲蓝注射治疗时，亚甲蓝渗漏后盘内残留的药物量不能完全灭活神经末梢。虽然亚甲蓝注射术后VAS与JOA评分有所改善，但治疗改善率不佳。

射频热凝则是通过在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，使组织凝固达到治疗神经末梢变性，同时修复撕裂的纤维环。热凝面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短，作用范围可控，安全性高，但对准确穿刺到纤维环破口处修复撕裂的纤维环提出更高要求，这可能也是有报道提出射频热凝没有疗效或仅对高度选择的患者有部分疗效的原因[7]。如何提高射频针穿刺的准确性和可重复性，将是未来的研究方向。

综上所述，对于椎间盘造影纤维环完全破裂造影剂漏至盘外类型的盘源性腰痛，射频热凝的疗效优于亚甲蓝注射，建议此类型的盘源性腰痛采用射频热凝治疗。但本研究病例数少、随访时间短、未纳入椎间盘造影纤维环未破裂的病例，因此尚需进一步更深入的研究。