“立体缝合”技术在腹腔镜巨大切口疝修补术中的应用疗效

侯泽辉，余卓敏，梁志强，周太成，李英儒，曾兵，陈双，江志鹏

（中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科/广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室/国家重点临床专科，广东广州510655）

腹壁切口疝是一种常见的腹部手术后并发症，发生率达17.4%～35%[1-3]。随着病程的进展，部分患者会逐渐发展成巨大切口疝，不仅影响患者的生活质量，也会对其手术治疗带来巨大的挑战[4]。近年来国内外切口疝指南及专家共识[5-7]越来越强调手术过程对肌肉、筋膜的缝合关闭，恢复腹壁的完整性。对于疝囊容积较小、缺损不大的腹壁切口疝，通过常规的缝合方法可以解决缺损的问题。但对于巨大切口疝，常规的缝合会面临诸多困难，既往常采用开放、“杂交”或经皮穿刺关闭缺损的方式，但会面临缺损张力过大、无法消灭死腔、增加感染风险等问题[8-10]。“立体缝合”是基于缝合材料形态学进展创新出的一种缝合理念和技术，它改变了既往以两点受力“平面对合”缝合方式，能有效实现空间的立体折叠[11]。将这种技术应用到切口疝修补当中，不仅能实现腔镜下筋膜缺损的可靠关闭，还可以消灭疝囊死腔，恢复腹壁厚度。我们在实践中使用“立体缝合”法关闭缺损，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

回顾性分析2018年1月—2020年6月中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科行腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）的巨大切口疝患者资料。纳入标准：⑴腹壁缺损最大径>12 cm 或疝囊容积与腹腔容积比>20%[6]；⑵腹壁切口疝诊断明确并行IPOM 手术；⑶临床资料完整。排除标准：⑴合并其他手术；⑵术中因除缺损缝合困难以外的原因导致的中转开腹（如肠管损伤、大出血等）；⑶有肝硬化腹水、结缔组织病、心脏或肾脏功能衰竭、低蛋白血症等共患疾病；⑷患者使用华法林、阿司匹林、氯吡格雷或其他影响凝血功能药物；⑸临床资料缺失。共79 例患者符合上述标准（图1），其中43 例采用“立体缝合”处理疝囊和缺损（研究组），36 例采用传统缝合方法关闭缺损（对照组）。本研究术前均获得患者同意，并签署知情同意书（伦理审批号：2022ZLYEL-63）。

图1 病例筛选流程图Figure 1 Patient screening flow chart

1.2 手术方法

1.2.1 缝合材料关闭缺损所用缝线为1-0 鱼骨线（强生公司，美国），材质为聚对二氧环己酮（poly-p-dioxanone，PPDO），其抗张强度更大，属于慢吸收缝线，张力维持时间达3 个月以上，符合指南与共识推荐的用于肌肉、筋膜层缝合的缝线标准[5,7]。

1.2.2 手术步骤采用气管插管全身麻醉。手术参照IPOM 手术步骤[12-13]：⑴建立气腹，放置套管，探查腹腔；⑵腹腔粘连松解；⑶处理疝囊和缺损；⑷腹腔内放置、固定补片；⑸根据需要放置腹腔引流。两组患者手术的区别主要在于第3 步对疝囊和缺损的处理。研究组采用“立体缝合”法处理疝囊和缺损：⑴采用1-0 鱼骨线在腔内沿疝囊长径对疝囊底（疝囊顶）作第1 针连续缝合，缝合时带上疝囊壁组织，缝线跨度（最外侧进针点与出针点的距离）约3～5 cm，然后收紧缝线对疝囊进行第1 次折叠（图2A-B）。⑵同上方法，在第1 次折叠的两侧分别对疝囊体进行第2、3 针连续缝合（缝线跨度约3～5 cm，与第1 针的折叠可重叠0.5～1 cm），收紧缝线，实现对疝囊的第2、3 次折叠（图2C）。⑶每次疝囊折叠的范围取决于缝线的跨度，由于每针的缝合跨度为3～5 cm，因此每次疝囊折叠的范围约3～5 cm。经过多次折叠后，疝囊的空间基本消除，同时在缝线的逐步拉拢作用下，筋膜缺损的边缘也逐步靠拢。最后通过1～2 针的缝合，将筋膜缺损关闭（图2D）。对照组采用传统缝合方法关闭缺损：同样采用1-0 鱼骨线，在腹腔镜下连续缝合关闭缺损，缝合过程中尽量将疝囊顶部带入其中（图3A-C）。如果腔镜下缝合关闭缺损困难，予中转开放手术，完全关闭缺损之后重新建立气腹，腹腔内放置补片并固定。对于缺损无法完全关闭的情况，仅拉拢缩小缺损后腔内覆盖补片。

图2 “立体缝合”技术缝合关闭筋膜缺损，消灭疝囊腔隙A：连续缝合疝囊顶；B：收紧缝线进行疝囊的折叠；C：疝囊的第2次缝合折叠；D：完全关闭筋膜缺损Figure 2 Using "multidimensional suture" technique to close the fascia defect and obliterate the dead space of the hernia sac A:Continuous suture of the top of the hernia sac; B:Tightening the suture to fold the hernia sac; C:The second suturing and folding of the hernia sac;D:Complete closure of the fascia defect

图3 传统缝合方法关闭筋膜缺损A：从缺损的一侧进针，缝合时带上疝囊顶组织；B：从缺损的另一侧进针；C：连续缝合筋膜缺损Figure 3 Closure of fascia defect with traditional suture methodA:Needle insertion from one side of the defect,and suturing the defect together with the tissue of the top of the hernia sac; B.Needle insertion from the other side of the defect;C:Continuous suture of fascia defect

1.3 “立体缝合”的主要原理

由于鱼骨线的线身上有横向突起，将此线缝合成一圈，在形态上即形成一个类似“齿轮”的结构（图4A），每个突起就相当于齿轮上的“齿”。这种结构一方面改变了缝合时的受力点，由传统缝合的两点受力（进针点和出针点）转变为鱼骨线上每个齿的锚定形成的多点受力。另一方面，收紧缝线相当于缩小齿轮的半径，可以收缩被缝合组织的“空间”（图4B）。通过连续缝合，形成多个齿轮的组合，可以均匀、有效的分散组织张力和缩小疝囊空间，其效果在外科学上又称为消灭“死腔”。由于缝合的空间形态和缝合的效应都是三维的，因此该缝合方法称为“立体缝合”。通过逐步折叠疝囊，可以拉拢筋膜缺损的边缘，最后可以在相对低张的状态下实现筋膜层的完全缝合关闭，并且不会造成组织切割。

图4 鱼骨线的缝合原理A：缝合形成多个“齿轮”结构；B：拉紧缝线可以收缩被缝合组织的“空间”Figure 4 Principle of fishbone sutureA:A multiple"gear"structure after suture;B:Tightening the suture can shrink the"space"of the sutured tissue

1.4 结局指标及随访

主要结局指标为中转开腹发生率、无法完全关闭缺损发生率、关闭筋膜缺损缝合时间、手术时间、出血量。其他指标包括术后手术部位事件（surgical site occurrence，SSO）[14-15]如切口感染、积液、血清肿、补片感染等的发生率以及疝复发情况、住院费用、下床时间、术后住院时间等。术后随访通过门诊和电话完成，分别于术后1 周及第1、3、6、12 个月进行，肉眼观察局部有无肿胀、疼痛、包块等异常情况，如有则行彩超或CT检查，登记是否有手术部位事件的发生及复发情况。随访时间截至2021年6月31日。

1.5 统计学处理

使用SPSS 21.0 软件包对数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（IQR）]，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用例（百分数）[n（%）]的形式表示，两组的比较采用χ2检验或Fisher 精确概率检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料对比

两组患者性别、年龄、BMI、合并症、切口疝部位、缺损最大径、疝囊/腹腔容积比、ASA 分级差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

表1 两组患者基本资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 术中情况对比

研究组患者均在全腔镜下完成手术，无中转开放病例，所有病例均实现了疝囊空间的完全消灭及筋膜缺损的关闭。平均关闭筋膜缺损总缝合时间（89.84±15.29）min，平均手术时间（181.51±18.23）min，出血平均（26.84±12.67）mL。对照组患者中因缺损关闭困难中转开腹7 例，在开放手术下缝合缺损。5 例无法完全关闭缺损，仅缩小缺损后腔内覆盖补片。平均关闭筋膜缺损总缝合时间（61.28±14.09）min，平均手术时间（157.72±19.17）min，平均出血量（27.25±11.83）mL。研究组患者无1 例中转开放手术，且均能完全关闭缺损，中转开放率及无法完全关闭缺损发生率远低于对照组，差异有统计学意义（P=0.003，P=0.017）。与对照组比较，研究组关闭筋膜缺损缝合时间、手术时间均大于对照组，差异有统计学意义（均P<0.001）。两组间术中出血量的差异无统计学意义（P=0.871）（表2）。

表2 两组患者术中情况比较Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients

2.3 术后恢复及随访情况对比

研究组患者术后有1 例（2.33%）出现术后手术部位事件，主要为皮下积液，予保守观察1 个月后复查B 超提示积液吸收。对照组有6 例（16.67%）出现术后手术部位事件，包括2 例切口感染，4 例皮下积液，均予换药、引流等处理后好转。研究组术后手术部位事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.043）。研究组随访1年无复发病例，对照组随访1年发现复发1 例，两组间复发情况差异无统计学意义（P=0.456）。术后下床时间、术后住院时间、住院费用两组间无统计学意义（P=0.192，P=0.440，P=0.283）（表3）。

表3 两组患者术后情况比较Table 3 Comparison of postoperative conditions between the two groups of patients

3 讨论

目前腹腔镜技术被广泛应用于切口疝的治疗中，不仅可以减少手术创伤，缩短手术时间，也能减少切口感染、补片感染等并发症[17]。因而，目前也有学者[18-21]提出了“全腔镜修补”的概念，指切口疝的全部手术过程，包括分离粘连、缺损关闭、补片铺放过程全在腔镜下完成，不杂交切开疝囊，不经皮穿刺关闭缺损。而其中最重要的环节就是腔镜下关闭筋膜缺损的过程。筋膜层的有效关闭，一方面可恢复腹壁的连续性，有助于改善腹壁功能，另一方面可显著降低复发和腹壁膨出的发生率。筋膜层的关闭是通过外科缝合实现的，但常规的缝合是以组织两侧缘的进针点和出针点作为主要受力点，拉紧缝线后使伤口的两侧形成一种“平面”的对合。包括使用腹壁穿刺器经皮穿刺的缝合，也属于“平面”缝合的范畴。对于巨大切口疝，这种缝合会面临诸多的问题：⑴张力太大，难以直接拉拢肌筋膜缺损。⑵两个着力点承受的张力过大，容易造成组织切割。⑶由于缝线松脱或组织切割会导致组织对合力下降，影响组织的愈合。⑷难以解决疝囊的空间（残腔）问题。因此，巨大切口疝修补一直是疝外科医生所面临的难题。笔者所介绍的利用鱼骨线的“立体缝合”可有效解决上述问题，它的主要原理如前文所述。对于该方法的使用，笔者体会如下。

3.1 “立体缝合”技术在切口疝修补中的效果

对于巨大的缺损，无论是开放或腔镜手术下操作，均存在着一定的技术难度。本研究中，研究组均在全腔镜下完成手术，运用“立体缝合”技术，重新构建缝线对组织的作用力，改变以往常规缝合在“两个平面”的对合力，使作用力成为多个维度上均匀受力。在切口疝缺损的处理中，缝合时先从疝囊入手，对疝囊反复折叠，以消灭疝囊空间，同时兼具降低缺损张力的作用。在此基础上，最后再对缺损逐步关闭。运用这样的方法，使得巨大缺损在全腔镜下获得完全关闭变得可能。由于不需中转开放手术且可以完全关闭缺损，创伤小、组织渗出少以及残腔的消灭都在一定程度上减少术后切口积液、血清肿等并发症的出现，因而术后手术部位事件发生率远低于对照组。

对于多大的缺损可以实现全腔镜下的缝合关闭，而不需要采用开放或杂交的手术方式，或者组织结构分离技术（component separation techniques，CST）或桥接补片的方法，目前尚未有统一的标准[22-24]。研究组43 例巨大切口疝患者均实现了全腔镜下疝囊腔的消灭和缺损的关闭，由此可以推断，“立体缝合”方法可以适用于绝大多数巨大、大型切口疝。本研究随访过程无感染、复发病例，充分体现了“立体缝合”方法的有效性和安全性。

3.2 “立体缝合”技术的力学依据

“立体缝合”另一个重要优势是恢复了腹壁的厚度。巨大切口疝不是一朝一夕形成的，而是在腹壁张力和腹腔压力双重作用下，导致缺损范围逐渐增大，疝囊逐步显著[25-26]。根据拉普拉斯定律（Laplace's law）[27]：在特定压力下，曲面所承受的张力与曲面的半径成正比，与其厚度成反比。因此，恢复腹壁的厚度，就可以降低切口疝修复部位组织所承受的张力，有利于组织愈合，降低复发率[28]。笔者先从折叠疝囊入手，之后逐渐关闭筋膜缺损的修复过程，可以理解为切口疝的“逆生长”过程，最后得以恢复腹壁的完整性和厚度。研究组未出现复发病例，对照组有1 例，两组无明显差异，这可能是由于随访时间较短（1年）以及样本量较少所致，下一步研究应延长随访时间及加大样本量以进一步明确。

3.3 “立体缝合”技术存在的问题及解决方法

本研究结果显示，“立体缝合”修复巨大切口疝的主要问题可能在于缝合时间较长，且初学者所需时间可能会更长，而缝合时间的增加势必也带来手术时间的增加。因为切口疝缝合主要在“天花板”上进行操作，难度较大，且需要多次折叠疝囊，操作较繁琐。但值得注意的是，这种方法并不会为患者带来额外的负担，研究组的术中出血量、术后下床时间、术后住院时间及住院费用与对照组均无明显差异。缩短缝合时间主要可通过加强术者训练，提高腔镜下缝合的熟练度[29]；另一方面，术前要设计好套管的位置，获得更好的操作夹角；再者，可通过调整患者体位和助手体外按压，改变操作的角度，有利于缝合的进行。

综上所述，“立体缝合”方法可有效关闭筋膜缺损，减少术后手术部位事件的发生率，有利于组织的愈合，降低复发率，而不增加患者的住院负担，未来还需开展大样本、高质量的前瞻性研究加以论证其效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。