基于数据分析与计算的模型化布孔法在腹腔镜腹壁切口疝修补术中的应用

2022-05-11周俊杰马宁汤福鑫黄恩民马涛杨伟胜刘创雄陈双周太成

中国普通外科杂志 2022年4期

周俊杰，马宁，汤福鑫，黄恩民，马涛，杨伟胜，刘创雄，陈双，周太成

（1.武汉大学中南医院结直肠肛门外科，湖北武汉430071；2.中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科/广东省胃肠病学研究所/广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室/国家临床重点专科，广东广州510655）

腹壁切口疝是腹部手术后的一种常见并发症[1]，一般建议行手术治疗[2-3]。腹壁切口疝的手术可通过开放及腹腔镜治疗[4-5]，在腹腔镜手术中以IPOM 手术应用较多[6]。临床中，腹腔镜IPOM 手术已经体现了其手术时间短，术后恢复快的优势[7]，但因原手术造成的缺损形态不同，手术方法不统一，在学习初期易因操作不当导致肠管损伤、术后发生血清肿、肠梗阻等并发症[8]，现有的研究一般集中在创新操作器材、改进缝合技术等[9-10]，鲜有对布孔方法进行研究。因此，本团队拟通过对患者腹壁缺损的研究找出布孔的基本原则及限制条件，在手术中找到更合理的布孔位置，降低手术时间和难度，现结合相关实验手术经验，对这一布孔方法及原则进行介绍，并与传统布孔法进行比较，探讨其优势和临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科2017年1月—2018年5月期间收治行IPOM 手术腹壁切口疝44 例患者。纳入标准：⑴明确诊断腹壁切口疝患者； ⑵完成术前渐进性气腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）患者[11]；⑶能耐受腹腔镜手术者；⑷原手术切口及腹腔无感染者；⑸临床资料记录完整者。排除标准：⑴腹腔镜腹壁切口疝修补禁忌者；⑵有肠梗阻等需行急诊手术的患者；⑶合并肺、肾、肝等功能严重异常者；⑷精神疾病者；⑸哺乳期或者妊娠期妇女。利用随机数字表将患者分为对照组21 例，研究组23 例。

1.2 治疗方法

两组手术均由同一组医生完成。对照组采用传统经验性布孔法：于远离原缺损的正常一侧设置观察孔，建立气腹，在腹腔镜直视下根据腹壁缺损置入操作孔，操作孔分布于腹壁缺损两侧，间隔距离根据术者经验判断[12]。研究组模型化布孔法：⑴患者入院后行腹部CT 同时首次评估腹腔轮廓[13]；后行PPP 治疗[14-16]（每次注入200 mL 气体，2 次/d，持续7～14 d）；再次行腹部CT 并评估腹腔轮廓。因患者行PPP 治疗后，腹腔轮廓与椭圆相似[17]，可根据PPP 后腹部CT 影像结果，用[18]进行腹腔轮廓表达[19]，并标注缺损范围[20]；比较CT 前后变化，获知肠管与腹壁粘连区域，在患者腹部标记示意，预防术中设置穿刺孔时误伤肠管（图1A）。⑵用记号笔标记出患者肋缘下及髂骨线，此标记线作为腹腔连接部位置（图1B）。⑶根据PPP 后腹部CT 图像分析侧腹壁肠管位置，以此确定侧腹壁穿刺最低点，并划线标记（图1C）。⑷根据杠杆原理[21]为使操作器械活动范围最大化，依据穿刺器、手术器械长度计算操作孔距缺损的最小直线距离，因直线距离位于腹腔内，故需根据计算体表弧线距离并在患者体表标记（图1D-E）。⑸手术过程中，依据所标识的最佳布孔位置，避开相应的危险区域进行观察孔及操作孔的布孔（图1F）。

图1 腹壁切口疝模型化布孔法A：腹壁切口疝患者PPP前、后及轮廓解析；B：腹腔连接部的骨性标志；C：侧腹壁穿刺的最低点；D：腹腔轮廓解析式的图形示例；E：腹腔轮廓投影范围；F：最终可选择布孔范围Figure 1 Modelized port arrangement for performing abdominal incision hernia surgeryA:Abdominal contour analysis of patient with abdominal incision hernia before and after PPP; B:The bone landmark of the abdominal connection; C:The lowest puncture point of the lateral abdominal wall;D:The graphic representation of the abdominal contour parsing;E:The projection range of abdominal contour;F:The final selectable range of trocar

1.3 观察指标

比较两组患者完成操作孔布孔时间，术中加孔率，手术总时间；两组患者术后住院时间，术后并发症发生率及复发率等。

1.4 随访方法

采用电话方式或门诊复查进行随访，所有患者均获得随访，随访时间2～36 个月。

1.5 统计学处理

用SPSS 25.0 软件进行数据分析，年龄、BMI、操作孔布孔时间、手术总时间、术后住院时间等计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；性别、术中加孔率、术后并发症发生率、疝复发率等计数资料用百分率（%）[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者性别、年龄、BMI、发病时间及缺损最大直径[22-23]等一般情况差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients

2.2 两组患者术中情况比较

研究组完成操作孔布孔时间、手术总时间均明显短于对照组[（7.28±0.51）minvs.（9.93±0.87）min；（67.62±4.08）minvs.（79.10±6.58）min]，且差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术中加孔率低于对照组术中加孔率（17%vs.48%），差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术中指标比较Table 2 Comparison of intraoperative variables between the two groups of patients

2.3 两组患者术后情况比较

对照组21 例患者术后有1 例出现肠瘘，2 例出现肠梗阻，1 例出现肺部感染，并发症发生率19%，研究组23 例患者术后1 例出现肠梗阻[24]，并发症率4%，两组患者在并发症发生率上无统计学差异（P=0.29）。两组术后住院时间[（5.13±1.06）dvs.（5.76±1.37）d]差异无统计学意义（P=0.127）。随访期，对照组患者和研究组患者均出现1 例复发（4.8%vs.4.3%），两组患者在术后复发率差异无统计学意义（P=1）（表3）。

表3 两组患者术后指标比较Table 3 Comparison of postoperative variables between the two groups of patients

3 讨论

腹腔镜IPOM 手术是治疗腹壁切口疝的手术方式之一[25-26]，腹壁切口疝的缺损位置、范围不一，没有统一的操作孔设置方式。术中因操作孔设置不合理，易出现分离粘连困难，导致肠管损伤，缝合难度大，延长手术时间，固定不到位无法使补片的平铺等问题，有时需术中增加操作孔辅助操作[27]。顺利完成腹腔镜腹壁切口疝手术需要大量的临床手术经验[28]，传统经验性布孔法更多依赖不同医疗机构上级医师对下级医师的指导，其缺陷在于难以总结归纳并制定标准，对于初学者来说，学习时缺乏可复制性[29]。本研究着眼对IPOM 手术操作孔设置的合理范围和限制条件进行研究，虽然也是经验总结，但能将经验方法化、数据化，使外科医生了解其方法步骤及其内在原理，在术前按照模型化布孔法的步骤进行分析，研究结果也显示与传统经验性布孔法相比，模型化布孔法在减少布孔时间、手术时间及降低术中加孔率上更具优势。

3.1 模型化布孔法的安全性

肠管损伤是IPOM 手术中最常见的并发症[30]，这种损伤多由于手术中分离肠管与腹壁粘连引起。模型化布孔法的安全性表现在腹腔轮廓构建阶段，通过对PPP 后腹腔轮廓的分析，了解肠管与腹壁粘连位点，在患者体表标注，在手术过程中，通过避开在粘连区域放置穿刺器损伤肠管，同时根据体表标记的肠管与腹壁粘连位点，在进行布孔选择时，预留足够距离，这样既可防止在置入操作孔时穿刺器对肠管造成损伤，同时也能留给术者充分的操作空间，减少操作不便带来的肠管副损伤。本研究中，传统经验性布孔法与模型化布孔法的并发症发生率没有明显差异，表明模型化布孔法与传统经验性布孔法具有相似的安全性。

3.2 模型化布孔法的限制性条件

在手术布孔时，大多数术者将关注点放在了缺损区域上，有时会忽略限制性条件，模型化布孔法总结的限制性条件主要有：⑴腹腔脏器安全性的限制：分析PPP[31]后的CT 图并构建腹腔轮廓解析式，可以找到肠管与腹壁粘连区域。建立气腹后，腹腔内由于气体注入，腹内压强增高，压迫患者肠管脏器，使肠管脏器被压紧，间接保护了腹腔内的肠管，故在术前可标注相关粘连区域及腋前线的侧腹壁区域，预防肠管损伤。⑵骨性结构对布孔的限制：由于腹壁切口疝的位置不定，有的靠近周围骨性结构，可能造成布孔限制。因此：⑴不能在骨性结构上进行穿刺；⑵由于腹壁切口疝修补的操作角度常接近180°，穿刺孔还应远离骨性结构一定距离，以免阻碍穿刺器的操作。限制性条件是对腹腔镜手术部分原则的归纳，重点在于安全性和可操作性，划定范围有利于减少术中副损伤并减少置孔时间。

3.3 结合操作器械尺寸的合理距离计算

IPOM 手术的步骤是在置入操作孔后分离缺损周围粘连肠管，缝合缺损，放置补片。现有研究[9-10]中，一般是通过改进手术器械，缝合方法或者改良补片固定方式以减少操作难度，降低手术总时长。本研究的基础是腹腔的轮廓研究，通过将气腹后的腹腔轮廓数字化，构建相关的轮廓解析式；同时结合手术器械长度进行合理布孔研究。研究中使用的手术器械如各类操作钳、超声刀、钉枪可操作长度约30～34 cm，常用穿刺器长度为15～17 cm，其中可移动的套管距离约为10 cm。手术器械通过穿刺器在腹腔内进行手术操作，其在穿刺器下可使用的距离约14～16 cm。为满足腹腔镜下灵活操作，结合杠杆原理，需足够的活动距离，通常要求器械在腹腔内的距离a 要大于腹腔外的距离b，从而得出布孔位置距缺损位置在腹腔内空间距离需至少大于7 cm（a+b=14 且a>b 得a>7 cm）。腹腔内的空间距离可通过腹腔轮廓解析式进行计算，腹腔轮廓解析式与腹腔空间距离解析式(x-c)2+(y-d)2=(7)2[该断层层面疝囊缺损最低处的坐标（c，d）]连解[32]可得合理空间距离所在轮廓位点。将合理布孔范围数据化有利于术者在术前进行布孔范围划定。

3.4 模型化布孔法的手术优势

术者使用模型化布孔法，提前划定合理范围，所需布孔时间少于传统经验性布孔法。同时基于合理范围设置的操作孔在手术操作中也能够减少术者的操作困难，对降低手术总时长有所帮助。在IPOM 手术中，一般通过两个操作孔完成手术，在出现粘连分离和补片固定操作困难时，需增加操作孔辅助操作，且术中加孔本身也说明操作孔并未满足术者操作需求。本研究结果显示，传统经验性布孔法的加孔率高于模型化布孔法，可能与术前使用模型化布孔法使布孔位置合理，降低了操作难度，因此术中加孔率也降低。