依折麦布联合阿托伐他汀在急诊PCI 术后1 个月血清LDL-C ≥1.8mmoL/L 患者的临床研究

王志勇

（北京燕化医院 心内科，北京 102500）

0 引言

急诊冠状动脉介入（PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）患者的最主要的治疗方法，但PCI术后的强化抗栓、调脂治疗，仍不容忽视。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是动脉粥样斑块形成的主要危险因素之一，其水平与心血管事件发生呈线性关系，研究表明，LDL-C每降低1.014mmoL/L，MECA发生率降低22%[1]。他汀类药物作为降低LDL-C的基石，已成为降脂治疗的首选药物[2]。但对于LDL-C水平未达标的患者，单纯增加他汀剂量所产生的疗效非常有限，而且由于剂量翻倍药物的副作用也不容忽视。因此如何在减少药物副作用的同时，能够更有效的降低LDL-C，是目前研究的热点。本研究通过与阿托伐他汀双倍剂量比较，分析依折麦布与阿托伐他汀联合治疗在AMI患者急诊PCI术后1个月血清LDL-C≧1.8mmol/l患者的疗效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年10月在北京燕化医院心血管内科确诊为AMI并行急诊PCI治疗，术后常规给予阿托伐他汀钙片20mg/d治疗1个月后LDLC≧1.8mmoL/L的患者84例，其中男52例，女32例，平均年龄（55.7±8.6）岁。按照随机数字表进行随机分组，分为观察组和对照组。观察组42例，其中男27例，女15例，年龄在31～69岁，平均（53.7±9.2）岁。对照组42例，其中男26例，女16例，年龄在34～70岁，平均（54.5±10.6）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有AMI的诊断符合2016年WTO制定的诊断标准。排除标准：①长期大剂量服用他汀的患者；②对阿托伐他汀钙片、依折麦布过敏者；③肝功能异常：丙氨酸转氨酶（ALT）或（和）天冬氨酸转氨酶（AST）≥正常上限的3倍；④肾功能不全：血肌酐≥252umoL/L；⑤并发严重的心律失常、心功能不全或其他严重心脏病患者。

1.2 方法

所有入选患者，根据美国、欧洲及中国现在采用的PCI术后抗血小板治疗指南[3-5]推荐，均给予阿司匹林肠溶片100mg 1次/d联合替格瑞洛90mg 2次/d双联抗血小板治疗。降脂药物调整为：观察组给以依折麦布片（10mg/片，MSD Pharma Pte.Ltd，批准文号：进口药品注册证号：H20130837）10mg/d+阿托伐他汀钙片（20mg/片，辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字：H20051408）20mg/晚；对照组给以阿托伐他汀钙片40mg/晚。

1.3 观察指标

患者PCI术后6月、12月TC、TG、LDL-C水平。PCI术后12月内两组患者药物不良反应的发生率：包括：相关肌肉不良反应（SAMEs）、转氨酶升高、胃肠道反应。PCI术后12月内两组患者MACE（心血管死亡、急性心肌梗死、不稳定心绞痛和脑卒中）的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料的比较

两组患者的基线资料（年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、外周血管疾病等），无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者血脂水平的比较

PCI术后1月两组患者的TC、TG、LDL-C相比无统计学意义（P＞0.05）；PCI术后6月两组患者的TC、TG、LDL-C水平比较，观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；PCI术后12月两组患者的TC、TG、LDL-C水平比较，观察组明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血脂水平的比较（）

表2 两组患者血脂水平的比较（）

2.3 两组患者不良反应的比较

治疗过程中观察组不良反应发生率低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应情况的比较

2.4 两组患者随访12月MACE发生率比较

门诊随访12月，观察组MACE的发生率为9.52%，对照组MACE的发生率为26.19%，有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者MACE发生率的比较[n(%)]

3 讨论

依折麦布是一种肠道TC吸收抑制剂，作用于肠上皮细胞膜和肝细胞膜上的NPC1L1转运蛋白，选择性抑制胆固醇的吸收。和阿托伐他汀联合使用，不仅可以起到协同作用，使胆固醇吸收与合成降低，还可起到超强的降脂作用[6]。IMPROVE-IT研究[7]，是国际上首个关于他汀联合治疗的研究，该研究显示非他汀类药物和他汀联用，可使LDL-C水平进一步降至53.7mg/dl，使主要心血管事件风险降低6.4%，同时两组间转氨酶升高、肌肉酸痛以及其他不良反应无明显差异。鉴于上述研究，美国的AHA/ACC于2018年发布的血脂管理指南[8]就强调了联合降脂治疗方案的疗效，该指南强调，对于特高危的ASCVD患者，推荐起始使用高强度或最大耐受剂量的他汀治疗，若已经接受最大耐受剂量他汀后，患者LDL-C水平仍≥70mg/dl，可考虑加用依折麦布治疗。同样，2017年的FOURIER研究[9]是一项对已接受最大剂量的他汀治疗后，LDL-C水平仍高于70mg/mL的研究，该研究通过他汀联合非他汀类药物Evolocumab进行治疗，该研究显示，治疗48周后LDL-C较基线水平降低59%，进一步降至30mg/dl，主要和次要终点事件的风险降低1.5%。2018年的ODYSSEY Outcomes研究[10]同样采用联合治疗的方法，使LDL-C降至37.6mg/dl，该研究结果也进一步证实，他汀联合非他汀类药物可使极高危患者LDL-C水平下降至更低，可使心脏主要复合重点事件和次要终点事件分别下降15%和20%，而不良反应事件无明显增加。

本研究结果显示，对于AMI患者行急诊PCI术后1月血清LDL-C≧1.8mmoL/L的患者，给予联合依折麦布治疗后，PCI术后6个月和12个月，观察组与对照组相比，可明显改善患者血脂水平。随访12个月，观察组的MACE发生率更低，药物不良反应发生率更低。虽然本研究存在一定的局限性，如：样本量选择的例数较少、随访的时间较短、通过患者自述有些药物不良反应，可能存在一定的主观意愿等问题，但在一定程度上仍说明依折麦布联合阿托伐他汀钙片治疗急诊PCI术后1个月血清脂蛋白≥1.8mmoL/L患者的优势，且安全可靠。