三联模式治疗粘连性肠梗阻临床研究*

张歆，徐高升 ，刘晓明，魏永召， 张琦，经文善，胡高斌

1 安徽省濉溪县中医院 安徽濉溪 235100 2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031 3 安徽省中医药科学院外科研究所 安徽合肥 230031

肠梗阻是外科一种常见的急腹症，随着梗阻的加重不仅会引起肠管本身解剖与功能上的改变， 还可以导致严重的全身病理生理改变，重者往往危及生命。粘连性肠梗（adhesive intestinal obstruction，AIO）是肠梗阻最常见的一种， 通常肠梗阻病例总数的25%～30%。与腹部手术、创伤、肠道其他组织粘连有关。当腹腔内出现粘连情况，或肠管成角，进而引发梗阻，严重影响患者生活，甚至威胁其生命安全[1]。对于粘连性肠梗阻的治疗，西医保守治疗以灌肠、抑制腺体分泌、抗炎、禁食、肠胃减压等为主。手术治疗虽能切除梗阻的病灶，但仍存在着梗阻再次复发，出现肠瘘的可能。粘连性肠梗阻属中医学“肠结”“腹痛”“关格”等范畴[2]。根据其病位在腑，医学“以通为补， 以通为用”的原则， 治疗以通里攻下为治疗大法，内治法和外治法并举，既可有效改善粘连性梗阻的临床症状，又可防治粘连性肠梗阻的复发[3]。本研究将传统中医内治法和外治法优势结合，提出三联模式治疗粘连性肠梗阻并观察其临床疗效。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 疾病诊断标准[4]①有明确的腹腔粘连病因，如腹腔手术、腹腔放射治疗、化学治疗病史；②具备腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便的全部或其中的1～3种；③检查腹部可见肠形和蠕动波，肠鸣音亢进、闻及气过水音；④腹部影像学检查提示腹部肠管扩张，存在气液平面；⑤排除绞窄性肠梗阻和其他急腹症。

1.2 证候诊断标准[5]本病中医诊断为“肠结”，证候为肠腑热结证。诊断标准：腹胀、腹痛拒按、口干口臭、大便秘结、或有身热、烦渴引饮，小便短赤，舌红、舌苔黄腻或燥，脉洪数。

2 纳入和排除标准

2.1 纳入标准 ①符合上述西医诊断及中医证型诊断标准；②无绞窄性肠梗阻征象；③；④患者知情同意，同意保守治疗，依从性好。

2.2 排除标准 ①有其他基础疾病不适合接受治疗的患者；②排除腹腔肿瘤占位性肠梗阻患者；③年龄＜16岁或精神障碍不能配合治疗；④孕妇及哺乳期妇女。

3 一般资料

病例来源单位濉溪县中医院外科；观察时间节点2019年1月—2020年12月；病例数为确诊为粘连性肠梗阻病人68例。随机码随机分为两组（对照组、观察组），观察组34例，男20例，女14例；年龄32～88岁，年龄（55.47±13.40）岁。其中腹部手术15例，腹腔放疗和化疗15例，腹腔外伤和感染4例。对照组34例，男18例，女16例；年龄32～87岁，年龄（55.74±11.78）岁。其中腹部手术16例，腹腔放疗和化疗15例，腹腔外伤和感染3例。两组一般资料经统计学处理具有可比性（P＞0.05）。

4 治疗方法

4.1 对照组 外科常规治疗包括 ：①禁食和胃肠减压；②补充水、电解质和纠正酸碱平衡失调；③营养支持；④预防性应用对G-和厌氧菌有效的抗菌药物。疗程至肠梗阻缓解或无效中转手术。

4.2 观察组 外科常规治疗同对照组。中医三联模式包括：①中药胃管注入：大承气汤（大黄后入、芒硝、枳实、厚朴各15g），中草药房代煎为每剂300mL，经鼻饲管置入，1次100mL，每8h注入1次。②中医敷脐：纯净芒硝300g，装入棉布袋内，封闭后平铺于脐部，用宽胶布或敷贴、腹带固定，每8h更换1次。③中医灌肠治疗：大黄50g，开水100mL浸泡30min，倒入无菌输液瓶内，插入一次性输液器，连接导尿管，自肛门插入20～30cm，温度维持在38～39℃，速度40～60滴/min，滴人后让患者右侧卧位，保留药液30～60min，每8h灌肠1次。 疗程同对照组。

5 观察指标及其评价方法

5.1 腹痛缓解时间、自主肛门排气、排便时间。

5.2 临床疗效参照《肠梗阻诊断治疗学》[6]拟定。治愈:患者腹部体征消失， 胃肠功能完全恢复， 进食半流质饮食3d后无不适， 影像学检查无梗阻现象；好转：腹部体征较前缓解，肛门排气排便，无呕吐，影像学检查见梗阻以上部位肠襻扩张明显缩小；无效：患者症状、体征不见改善反而加重。

5.3 造影剂泛影葡胺到达升、降结肠时间：取76%泛影葡胺100 mL，通过胃管注入后，动态观察泛影葡胺到达升结肠、降结肠的时间，专人检查和记录。

5.4 中转手术率 中转手术指征参考林静[7]等：①腹痛持续， 腹部有压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失者；②经保守治疗过程中由阵发性腹痛转为持续性腹痛、腹胀加剧并出现腹膜刺激征、脉率加快者；③经非手术治疗过程中腹痛由阵发性转为持续性、腹胀加剧并出现腹膜刺激征、脉率加快者；④肠梗阻后腹腔渗液较多， 腹腔诊断性穿刺， 抽吸腹腔渗液， 若出现血性、脓性渗液、渗液混浊者；⑤有休克表现，危机患者生命，腹膜刺激征，腹部压痛持续不能缓解者，影像学提示有孤立扩张肠袢。

6 统计学方法

所有数据均采用统计软件SPSS21.0进行分析，计量资料以（表示，计数资料以例数或百分比形式呈现。2组间比较采用两独立样本t检验和非参数检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1 2组症状缓解情况比较

观察组腹痛、腹胀缓解时间、肛门出现自主排气时间、自主排便时间均较对照组明显缩短（P＜0.05）。见表1。

表1 2组症状缓解情况比较（±s）

表1 2组症状缓解情况比较（±s）

注：与对照组相比，#P＜0.05.差异具有统计学意义。

组别 例数 腹痛缓解时间 /h自主排气时间/h自主排便时间/h对照组 34 20.17±3.15 41.33±3.59 46.99±2.73观察组 34 14.39±3.38# 31.27±3.68# 34.08±3.46#

2 2组临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组总有效率，两组疗效比较差异有显著性（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组临床疗效的比较

3 2组造影剂泛影葡胺到达升结肠和降结肠时间比较

观察组中泛影葡胺到达升结肠和降结肠患者时间与对照组泛影葡胺到达升结肠和到达到降结肠时间比较P＜0.05，差异具有统计学意义。

4 2组中转手术率比较

观察组中转手术 与对照组中转手术比较P＜0.05，差异具有统计学意义。

表3 2组泛影葡胺到达升和降结肠时间比较（±s）

表3 2组泛影葡胺到达升和降结肠时间比较（±s）

注：与对照组相比#P＜0.05.差异具有统计学意义。

组别 例数 到达升结肠时间/h到达到降结肠时间/h对照组 21 10.61±3.08 18.28±3.45观察组 31 7.98±3.90# 14.51±4.20#

表4 中转手术例数比较

讨 论

粘连性肠梗阻是外科常见的急腹症之一。 其主要诱因多为腹腔手术、创伤、感染及肿瘤化疗史，临床上AIO最常见的原因是手术后腹腔粘连，继而诱发肠梗阻。临床上常表现为腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便等症状。根据粘连性肠梗阻腹痛、腹胀、呕吐、便秘的特点，多将其归属于中医“腹痛”“腹胀”“便秘”“肠结”等范畴。中医学认为， 肠腑为“传化之腑”，具有“实而不满”和“泻而不藏”的生理功能，，而且“六腑以通为用”，以通降下行为顺， 滞塞上涌而为逆， 故通里攻下是该病的治疗大法。本研究在西医治疗的基础上， 采用中药胃管注入、中药灌肠联合敷脐治疗，三联合用，发挥整体观念，内外合治，用以通里攻下、行滞通便、行气活血。

中药胃管注入适应症广，常用于粘连性肠梗阻的中医治疗。本研究中药胃管注入选择方剂大承气汤，大承气汤出自张仲景《伤寒论》， 其药物包括大黄、枳实、厚朴和芒硝，具有峻下热结、通里攻下之功用[8]。现代药理学认为[9]，大承气汤具有减少肠胃刺激感，增加肠内水分，促进肠胃蠕动，有效促进患者胃肠功能的恢复。中药灌肠疗效显著，适应症广，对粘连性肠梗阻的治疗疗效确切。相比于胃粘膜，结肠对中药煎剂有着较强的吸收功能，有研究证实了经直肠给药时可促进药物的快速吸收，疗效优于口服给药[10]。现代药理研究表明[11]:①大黄不仅能效促进胃肠蠕动，还能清肠解毒；②肠腔内液体分泌增加，刺激肠管蠕动；③能减轻肠道水肿，促进肠壁内血液的循环；④大黄还具有杀菌，减少内毒素水平，促进肠粘膜屏障功能的恢复。中医学认为[12]，脐即神阙穴，位于奇经八脉的任脉上。任脉为经络之总枢，具有调畅气机，补益气血之功。中药敷脐，活血通络，通行气机，消除腹胀。现代研究认为脐部有血管及大量淋巴管与神经，同时为体表最薄弱处，无脂肪组织覆盖，在此外敷药物，能有效促进药物入血散布全身。芒硝为苦寒泻下之品，具有较强的泻热通便、润下软坚作用[13]。其主要成分为是以硫酸根离子形式存在的硫酸钠，能摄取腹腔内的渗出液，有效的促进胃肠道功能的恢复。

中药灌肠、胃管滴注、敷脐单用治疗粘连性肠梗阻各具特点，相关研究证实了其两两并用疗效优于单一方法使用，三法并用效果更加[14]。故我们发挥中医整体观念和辨证论治的治疗思想，将中药灌肠、胃管滴注、敷脐联合应用，将内治法和外治法相结合。观察组腹痛腹胀缓解时间、泛影葡胺到达升结肠和降结肠的时间远少于对照组，其治疗总有效率也高于对照组的，而且其中转开腹率也低于对照组。