八段锦联合补肾活血方对膝骨关节炎患者肌肉功能及免疫炎症指标的影响*

张霞，张意侗，潘乐，夏建成，李菁菁，皮冬财，全韩

1 湖南中医药高等专科学校附属第一医院 湖南株洲 412000 2 河北省石家庄市中医院 河北石家庄 050051

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人常见关节疾病，是一种慢性关节退行性关节软骨丧失、关节变化和关节炎症，以疼痛、膝关节活动障碍为主要特征[1]。疾病进展可造成关节畸形，严重影响患者关节功能及生活质量。运动疗法是骨关节炎的基础治疗，在医生的指导下对骨关节炎患者应用正确的运动疗法，可减轻关节疼痛、改善关节功能、延缓病程进展，可避免药物带来的不良反应，且为患者节省了花费，应用广泛。八段锦是中医传统特色运动，已成为膝骨关节炎患者有效的运动疗法。近年来研究发现[2-4]，炎症反应、自身免疫反应在KOA发病过程中均起着重要作用。在中医辨证论治的基础上运用运动疗法对骨关节炎有更好的疗效。本研究采用八段锦联合补肾活血方治疗肾虚血瘀型KOA，观察其对肌肉功能、血清炎症及免疫相关指标的影响，以探究其治疗KOA可能的作用机制，现报告如下。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 依据中华医学会骨科分会的《骨关节炎临床诊治指南》（2018年版）[5]制定

1.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病证诊断及疗效标准》[6]中肾虚血瘀型骨痹的症候标准。

1.3 X线影像分组标准 按照Kellgren-Lawrence的放射学标准[7]，将骨关节炎按严重程度分为0-Ⅳ级，共五级。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄40～70岁；③近一个月未接受相关治疗、未使用相关药物；④X线表现在Ⅰ-Ⅲ级之间；⑤单侧膝关节症状；⑥签署知情同意书。

2.2 排除标准 ①创伤性关节炎、关节内感染、膝关节结核和肿瘤、神经元性关节病、风湿免疫类关节病、骨发育不良等其他膝关节疾病者；②无临床表现或疼痛剧烈者；③合并有严重的内科疾病；④哺乳、怀孕妇女；⑤治疗期间其他治疗者；⑥存在精神类疾病患者。

3 一般资料

选取2020年4月—2020年7月在湖南中医药高等专科学校附属第一医院骨伤科门诊就诊符合纳入标准的肾虚血瘀型KOA患者60例，并能够配合医生并愿意坚持治疗，采用随机字表法将其随机分成观察组（八段锦联合补肾活血方）和对照组（补肾活血方），每组30例。本研究已经湖南中医药高等专科学校附属第一医院医学伦理委员会批准。2组患者一般资料均有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 2组临床资料比较（±s）

表1 2组临床资料比较（±s）

组别 例数 性别 病程/年 年龄/岁男 女对照组 30 8 22 5.78±1.49 63.56±8.19观察组 30 9 21 6.16±1.78 62.82±7.96统计值 χ2=0.082 t=0.905 t=0.656 P值 0.774 0.369 0.515

4 方法

4.1 对照组 口服中药汤剂补肾活血方[8]（药物组成：熟地15g，杜仲15g，丹参10g，熟附子10g，川芎10g，怀牛膝10g，红花10g，巴戟天10g，炙甘草6g）。由湖南中医药高等专科学校附属第一医院中药房统一熬制，患者早、晚餐后20min服用汤药150mL。

4.2 观察组 在对照组基础上予以八段锦养生功法锻炼进行联合治疗。具体操作为：护士首先带领患者熟悉并练习八段锦操，为方便患者更标准的进行八段锦锻炼，将八段锦操的演示视频发至提前建好的微信群，再由护士指导患者纠正动作。以国家体育总局健身气功管理中心主编的《健身气功·八段锦》为教材[9]，动作包括：第一式为两手托天理三焦；第二式为左右开弓似射雕；第三式为调理脾胃臂单举；第四式为五劳七伤向后瞧；第五式为摇头摆尾去心火；第六式为两手攀足护肾腰；第七式为攥拳怒目增气力；第八式为背后七颠百病消。上述八个动作患者每次锻炼2遍，不少于30min，练习过程中及时纠正动作偏差。

治疗3月后对相关指标进行评价。

5 观察指标

5.1 肌肉骨骼功能评分 肌肉骨骼功能评分（short musculoskeletal function assessments，SMFA）共46项，包括日常生活活动、情感状态、臂和手功能、运动能力和烦恼指数五方面来评价肌肉骨骼功能，评分越高，功能越差。在治疗前后分别进行评分。

5.2 股四头肌等速肌力 分别在治疗前后通过等速测试系统（Cybex公司）对患者进行患侧股四头肌等速肌力的测试，测试指标包括：峰力矩（peak torque，PT）、平均功率（average power，AP）。

5.3 炎症因子 分别于治疗前后检测血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8。

5.4 免疫因子 分别于治疗前后检测血清T细胞免疫球蛋白粘蛋白3（Tim-3）、程序性死亡受体1（PD-1）、干扰素-γ（IFN-γ）。

所有血清指标均采集晨起空腹肘部浅静脉血3ml，采用ELISA法检测，由湖南中医药高等专科学校附属第一医院检验科统一检测。

6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件作统计分析，计量资料，若符合正态性，采用t检验，若不符合正态性，采用秩和检验；认为P＜0.05差异具有统计学意义。

结 果

1 肌肉骨骼功能评分

两组治疗前肌肉骨骼功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）；与本组治疗前比较，2组治疗后肌肉骨骼功能评分均降低（P＜0.05）；治疗后与对照组比较，观察组肌肉骨骼功能评分降低更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 2组肌肉骨骼功能评分比较（±s）

表2 2组肌肉骨骼功能评分比较（±s）

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 60.88±14.75 15.94±5.43对照组 30 62.61±15.76 27.69±10.39 t 0.438 5.487 P 0.663 0.000

2 股四头肌等速肌力

2组治疗前PT、AP差异无统计学意义（P＞0.05）；与本组治疗前比较，观察组治疗后PT、AP均升高（P＜0.05），对照组治疗后PT、AP均无统计学差异（P＞0.05）；治疗后与对照组比较，观察组PT、AP均升高（P＜0.05）。见表3。

表3 2组股四头肌等速肌力比较（±s）

表3 2组股四头肌等速肌力比较（±s）

组别 例数 PT/N·m AP/W治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 57.25±8.7269.90±11.32 61.49±4.4170.95±9.04对照组 30 55.71±8.2556.81±4.47 62.67±4.7361.25±5.32 t 0.702 5.893 1.006 5.067 P 0.485 0.000 0.319 0.000

3 炎症因子

治疗前两组IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与本组治疗前比较，两 组 治 疗 后IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α均 下 降（P＜0.05）；治疗后两组IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组患者炎症因子比较（±s） pg/mL

表4 2组患者炎症因子比较（±s） pg/mL

组别 时间点 IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α治疗组 治疗前 9.00±2.89 6.33±1.84 51.43±23.18 46.20±24.28治疗后 5.89±1.64 4.74±1.45 36.36±16.09 31.71±8.74对照组 治疗前 8.69±3.10 6.40±1.50 52.59±22.83 44.76±18.20治疗后 6.41±1.90 4.47±1.20 38.38±16.32 31.02±9.97 t 治疗前 0.400 0.162 0.197 0.261治疗后 1.119 0.771 0.483 0.282 P 治疗前 0.690 0.872 0.844 0.795治疗后 0.268 0.444 0.631 0.779

4 免疫指标

治疗前两组Tim-3、PD-1、IFN-γ比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与本组治疗前比较，两组治疗后Tim-3下降（P＜0.05），两组治疗后PD-1、IFN-γ比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组Tim-3、PD-1、IFN-γ比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2组患者免疫指标比较（±s） pg/mL

表5 2组患者免疫指标比较（±s） pg/mL

组别 时间点 Tim-3 PD-1 IFN-γ治疗组 治疗前 82.22±6.11 179.07±22.35 28.74±3.57治疗后 165.84±19.36 236.55±23.15 21.52±3.43对照组 治疗前 82.35±6.24 179.97±21.11 28.86±3.66治疗后 119.04±8.61 184.72±15.04 27.28±3.33 t 治疗前 0.080 0.160 0.414治疗后 12.099 0.873 6.600 P 治疗前 0.936 10.283 0.680治疗后 0.000 0.000 0.000

讨 论

骨关节炎是老年人残疾的第三高危险因素，它会导致疼痛、功能丧失和降低生活质量的[10]。由于保守治疗无法完全治愈OA，所以OA的治疗主要以减轻疼痛、改善身体功能和生活质量为主[11-12]。美国风湿病学会发布的KOA临床指南中强烈推荐了运动干预，包括有氧运动、抵抗运动和水中运动，定期适度的运动可以减轻膝关节患者的疼痛和功能表现[13]。

近年来研究发现[2-4]，炎症反应、自身免疫反应在KOA发病过程中均起着重要作用。KOA 的发生发展与诸多炎性因子密切相关[14]，常伴随IL-1、TNF-α异常升高[15]。IL-1β、IL-6均可引起软骨功能细胞衰退、加剧软骨退变，TNF-α对软骨产生分解代谢的作用，同时又诱导软骨细胞产生其他的炎症递质（IL-6、IL-8等）[16]。T细胞免疫球蛋白粘蛋白3（Tim-3）是一种免疫球蛋白粘蛋白分子，可以诱导T细胞凋亡，具有免疫抑制作用；程序性死亡受体l（PD-1），是一种免疫抑制分子，其表达可缓解T细胞的过度反应，亦有抑制免疫反应的作用。KOA患者Tim-3和PD-1的表达均会明显减少。研究发现[17-18]OA滑膜中有Thl型T细胞浸润，而Thl细胞参与了是自身免疫反应，并可分泌细胞因子IFN-γ。OA患者体内含有高水平的IFN-γ，Tim-3和PD-1均可抑制IFN-γ的表达。由此可见，KOA能够诱导自体免疫性关节炎的发生，促进炎性因子的分泌，Tim-3、PD-1可抑制KOA的自体免疫，减轻其炎症反应。

骨关节炎属于中医学“骨痹、痹症”的范畴，患病人群以老年人最多，体质虚弱，肝肾功能渐衰，气血亏虚，血脉阻滞，筋骨失养，病机以肝肾亏虚为本、血瘀阻络为标，治以补益肝肾、活血通络为主。补肾活血方方中熟地黄偏补肾阴；杜仲、制附子偏补肾阳，阴阳双补，阳中求阴，阴中求阳；杜仲、牛膝、巴戟天还有强腰膝之功，配以川芎、丹参活血化瘀；炙甘草以调和药性；诸药合用共奏活血化瘀、补肾健骨的功效。研究发现，补肾活血类中药通过降低IL-1β、MMP-1等细胞因子的表达，抑制骨关节炎的病理生理过程[19]，抑制炎症反应[20]，还能延缓软骨退变，改善早期KOA 患者的疼痛症状和促进关节功能的恢复[21]。

研究表明[22]，KOA患者下肢肌肉强度的下降与疾病进展、疼痛、关节功能障碍和生活质量的下降有关。因此，加强股四头肌的锻炼被认为是治疗KOA的重要治疗方法[23]。中国中医药研究促进会骨科专业委员会在2015年发布的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》中将太极拳、八段锦、游泳等列为KOA非手术治疗推荐项目；八段锦是中国传统气功，与太极相似，但需要更少的动作和更短的时间[24]。一项回顾性研究表明[25]，传统的运动训练的重点是提高肌肉力量，而不注重调节平衡缺陷。八段锦是我国传统健身运动项目，作为一种低冲击的有氧运动与柔软的身心运动方式，可以使老年人全身的骨骼肌肉得到伸展和放松，不仅增强了下肢肌肉力量（尤其是股四头肌），还改善了身体的平衡性[26]和灵活性[27]。八段锦运动量适度、柔和流畅、动静结合、刚柔并济，通过调整形体动作、导引，对KOA患者起到了减轻疼痛、改善关节僵硬程度[28]、提高股四头肌力量[29]、增强膝关节稳定性[30]、促进血液循环、减缓软骨退变、防止关节炎复发的作用[31]。研究发现[32]有规律的中小强度运动有抗炎的作用，可使机体免疫力增强，降低发生慢性疾病的风险；适量运动可以提高免疫机能，过度运动则会降低免疫机能[33]。

本研究结果显示：观察组治疗后股四头肌的峰力矩、平均功率较治疗前均明显升高，肌肉骨骼功能评分较治疗前明显降低，说明八段锦锻炼可提高股四头肌肌力、改善股四头肌功能；两组治疗后IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子较治疗前均明显降低，说明八段锦联合补肾活血方可以减轻KOA患者的炎症反应；两组治疗后Tim-3、PD-1较治疗前增高，观察组增高更明显，IFN-γ较前治疗前减少，观察组减少更明显，说明八段锦可以改善KOA患者免疫相关指标，抑制其自身免疫反应。

综上所述，八段锦锻炼联合补肾活血方治疗肾虚血瘀型KOA患者，能增强其股四头肌肌力和功能，改善关节稳定性和活动度，通过减轻炎症反应、抑制自身免疫反应，从而取得良好的临床效果。本研究所观察的炎症免疫指标均是血清标本，可能无法完全反映出膝关节局部的病理变化，这可能是两组治疗后炎症因子统计学无明显差异的原因。另外，本研究的样本量较少，而且随访时间不长，今后还应做进一步研究，探究八段锦对KOA是否存在预防或降低复发率的 作用。