外科手术后下肢深静脉血栓危险因素Meta分析

2022-05-10宁伟超徐文哲周晓洲王博文马博东李贤

护理实践与研究 2022年9期

宁伟超徐文哲周晓洲王博文马博东李贤

下肢静脉血栓包括下肢深静脉血栓和下肢浅静脉血栓。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）主要由血管壁、血液成分和血流动力学改变所致，是静脉血栓栓塞症的常见类型[1]。下肢DVT血栓脱落是围手术期致死性肺栓塞栓子的主要来源，而肺栓塞与10%的住院死亡和40%的手术相关死亡有关[2]。但是，下肢DVT早期症状不明显，临床仅有50%的患者出现明显症状和体征，且DVT筛查的敏感度有限[3]。因此，早期识别外科手术患者术后下肢DVT的危险因素，对于指导临床防治和早期干预尤为重要。目前没有对外科手术术后下肢深静脉血栓危险因素的研究，只是对某种特定手术展开危险因素的研究。本研究旨在探讨外科手术术后下肢深静脉血栓的影响因素，为早期识别预测下肢深静脉的发生情况，从而科学指导临床防治和早期干预。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

国内外公开发表的有关外科手术术后下肢深静脉血栓危险因素研究的原始文献，资料完整且提供优势比（OR）和95%置信区间（95%CI）；纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评分≥6；符合下肢深静脉血栓的诊断。

1.2 排除标准

（1）重复发表文献、相似文献或文献存在统计错误；

（2）综述、系统评价、基础研究或会议论文；

（3）研究未涉及危险因素或未提供相关数据；

（4）动物实验

1.3 检索方法

中文文献检索通过中国知网、中国生物医学数据库、万方数据库及维普中文医学期刊数据库。英文文献检索通过PubMed、Web of Science、Embase及The Cochrane Library数据库。中文检索词包括：“外科手术”“术后”“下肢深静脉血栓”“下肢静脉血栓”“危险因素”等；英文检索词包括：“SurgerySurgical operation”“Postoperative”“D VT”“Deep vein thrombosis in lower limbs”“Risk Factors”等，检索时间范围从建库至2021年6月。英文文献检索以PubMed检索为例，见图1。

图1 PubMed检索式

1.4 文献数据提取及质量评价

由2名研究人员分别进行文献检索、筛选及资料提取，如果出现分歧，则通过讨论或咨询第3方意见后达成共识。文献资料提取内容包括：作者、发表时间、研究设计方法、病例组例数、对照组例数、危险因素、OR值和95%CI。采用NOS（Newcastle-Ottawa Scale, 纽卡斯尔-渥太华量表)对纳入文献进行质量评价。量表主要分为3部分，包括研究人群的选择(4分)、组间可比性(2分)、结局的测量(3分)，共9分。将评分为0～3分定义为低质量、4～6分定义为中等质量，7～9定义为高质量。

1.5 敏感性分析和发表偏倚分析

通过比较固定效应模型和随机效应模型的OR值和95%CI来评估敏感性，若结果一致或相近，说明合并结果较为稳定。采用Egger’s检验评估发表偏倚，以P＜0.05为存在发表偏倚。

1.6 统计学方法

采用Review Manager 5.4，若异质性检验P≥0.1且I2≤50%，提示各研究间同质，采用固定效应模型（fixed-effect model，FEM）分析。若P＜0.1且I2＞50%，提示存在异质性，在排除明显异质性的研究后，如仍存在中度以上的异质性，应采用随机效应模型(random-effects mode1，REM）分析，并对明显有异质性的研究采用亚组分析等方法探讨异质性来源；反之，则采用FEM进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献 1263 篇，剔除重复文献、阅读文献题目、摘要、全文，排除非病例对照试验的文献，最终纳入符合本研究的文献 22 篇[4-25]。文献筛选流程及结果，见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 文献基本特征及评价

最终纳入22 篇文献[4-25]。各研究NOS评分均为不小于6分，提示文献质量较高。纳入文献的基本特征及评价，见表1。

表1 纳入文献基本特征及评价

2.3 Meta分析结果

Meta分析结果显示：年龄＞60岁、高脂血症、高血压、糖尿病、术后卧床时间＞5 d、术前下肢病变、术中输血、BMI≥24、术前D-二聚体≥500μg /L、术中失血量＞500 ml是外科手术术后下肢深静脉血栓的危险因素（P＜0.05），见表2。各研究因素对外科手术术后下肢深静脉血栓影响的森林图，见图3～12。

图3 年龄对外科手术术后下肢深静脉血栓影响的森林图

表2 外科手术术后下肢深静脉血栓的危险因素

2.4 敏感性分析和发表偏倚分析

本研究将各危险因素固定效应模型和随机效应模型的合并效应量（OR，95%CI）进行对比，分析发现结果非常接近，提示本研究结果可靠。见表3。

将每个研究因素对应的文献采用Egger’s检验进行发表偏倚分析。Egger’s检验结果显示大多数不存在发表偏倚（P＞0.05）。见表3。

表3 敏感性分析和发表偏倚分析

3 讨论

研究表明[14],高脂血症患者体内存在脂质代谢紊乱，细胞内胆固醇平衡被破坏，导致血小板胆固醇沉积增加，活化血小板，诱发血栓形成，同时，高脂血症患者体内甘油三酯水平的升高可增加凝血因子VII的形成和释放，使原激活物纤溶酶抑制剂增加，从而导致血液黏度增加，增加血栓形成的风险。因此，术前高脂血症患者术后下肢深静脉血栓形成的风险较高。高血压血容量增加引发血管扩张导致血流速度降低，进而导致血流淤滞，从而提升了下肢静脉血栓的发生率。糖尿病可引起血管继发性改变，使血液进入高凝状态，也是血栓形成的基础，糖尿病患者高血糖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症可直接损伤内皮细胞和功能，并可导致慢性炎症，参与内皮损伤过程，加速血凝块的形成。术前下肢静脉病变患者血液黏稠度较高、血管发生破损，更易诱发血栓的发生。术中失血量越多，机体血容量越低，导致血流速度降低，进而导致血流淤滞，增大了发生血栓的风险。下床活动时间越晚越容易发生下肢深静脉血栓，手术后患者血管壁受到损伤，血液流动状态也发生改变，患者术后尽早进行有效地功能锻炼，可降低下肢深静脉血栓的发生率[13]。D－二聚体是从血液中的纤维蛋白降解出来的，因此我们可以根据D-二聚体来判断的纤溶亢进程度，从而作为患者血液高凝状态的标志产物[26]。库存的血液在经过常规滤器洗涤之后，仍然会有碎粒、血块，因此当给患者输入库存血时，提升了深静脉血栓的发生率[18-19]。