早期主动性护理干预对心脏手术后患者的影响

李颖

随着手术技术的提高，近年来心脏外科迅速发展，手术适应症不断增加，手术治疗心血管疾病患者增加。心脏手术后并发症及患者生活质量也越加受到社会及医学界关注。由于心脏手术普遍手术时间长、出血量大、血管内皮损伤严重、术后卧床期长等原因，患者术后极易出现血栓、肌肉神经功能异常及感染等，并易并发静脉血栓栓塞症（VTE），和获得性肌无力（AW）等严重并发症，严重影响患者预后，降低患者自理能力，使心脏术后患者病死率提高。有报道指出[1-2],对大手术后患者采取针对性护理措施能有效改善患者预后，降低患者VTE和AW发生率，我院于2017年6月起对心脏手术患者采用早期主动性护理干预模式进行护理，并取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2021年6月医院收治的心脏手术患者107例作为研究对象。纳入条件:资料完备者，年龄18～90岁。排除条件：合并严重肌肉神经疾病者；严重躯体疾病者；合并严重其他系统感染者；合并严重外伤及近期有大创面手术且未痊愈者；既往精神病史及VTE病史者。按基本资料匹配原则分为对照组53例及观察组54例。对照组中男27例，女26例；年龄18～82岁，平均43.68±10.54岁；其中二尖瓣置换术6例，主动脉瓣置换术8例，主动脉瓣、二尖瓣联合置换三尖瓣成形术10例，室间及房间隔损修补术27例，其他心脏手术2例。观察组中男28例，女26例；年龄19～84岁，平均43.72±11.02岁；其中二尖瓣置换术7例，主动脉瓣置换术7例，主动脉瓣、二尖瓣联合置换三尖瓣成形术11例，室间及房间隔损修补术26例，其他心脏手术3例。两组患者年龄、性别、手术类型等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者同意参与本次研究并签署同意承诺书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方式，包括手术前后对患者执行医嘱，进行常规胸心外科护理，用药指导、饮食指导等，患者术后进行常规止血、抗血栓、抗炎治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施早期主动性护理干预，具体方法如下。

（1）术前：①使用医用弹力袜或应用抗凝药物预防VTE；②创造适宜环境及调节合适室温，帮助静脉血回流；③嘱咐患者食用低脂、低糖食物，控制血糖血脂；④加强心理护理，缓解患者焦虑及烦躁不安等不良情绪。

（2）术后：①患者麻醉恢复后指导其深呼吸、下肢关节运动和使用间歇气体加压装置，促进血液回流；②预防性抗凝治疗护理，如低分子肝素皮下注射；③辅助患者进行轻微运动，防止肌肉萎缩；④强化无菌操作，保持清洁卫生，必要时给予适当抗菌药物，防止患者出现重大感染；⑤术后饮食指导，如选择低脂、多纤维素食物等。

1.3 观察指标与判定标准

（1）Wells评分：包括癌症活动期；偏瘫、轻瘫或最近下肢石膏固定；近期卧床≥3 d或12周内行大手术；沿深静脉走行有局限性压痛；整个下肢肿胀；肿胀小腿周径大于无症状侧3 cm；腿部凹陷性水肿；浅静脉侧支（非静脉曲张）；既往DVT史，共9项，每项1分，共计9分，≤2分者为发病概率低，＞2分者为发生概率高，分值越高，VTE发生概率越高。

（2）纤维蛋白原（Fib）、D=聚体（D-D）、肿痛坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平：FiB及D-D采用全自动血凝分析仪及配套试剂检测；TNF-α及IL-6采用Ultra-Mark型酶检测仪（Bio-Rid公司），用ELISA法检测（GBD公司提供）。

（3）MRC评分：包含颅神经肌力（5项）及四肢肌力（12项）共计17项评分标准，分为：无肌肉收缩迹象；有肌肉收缩，但无法使关节运动；可进行运动但范围＜50%；可全范围抗重力运动；可部分抗阻力运动；可充分抗阻力全范围运动，共6级，分别计0～5分，分值越低，肌无力越严重。

（4）APACHE II评分：评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。急性生理评分包括：体温、血压、氧合数、心率、呼吸频率、pH值、血肌酐、血清钾、血清钠、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分（实际分值=15-格拉斯哥昏迷评分）和白细胞比容等12项生理指标，其中血压取平均值，其他11项指标取入院后前24 h最差值，每项0～4分，总分0～60分；慢性健康状态评分2～5分，根据患者免疫功能抑制状态或慢性器官功能不全诊断评分；年龄评分0～6分，共计0～71分，分值越高，患者病情越严重[3]。

（5）VTE发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Wells评分比较

干预后，观察组Wells评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者Wells评分比较

2.2 两组患者Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平的比较

干预后，观察组Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平比较

2.3 两组患者MRC和APACHE II评分比较

干预后，观察组MRC评分高于对照组，APACHE II评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组MRC和APACHE II评分比较

2.4 两组患者VTE发生率比较

干预后，观察组VTE发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者VTE发生率的比较

3 讨论

随着心脏手术的发展和普及，手术后并发症也渐渐被人们重视，心脏手术大多为高出血量，大创面手术，会严重破坏患者血管内皮，术后患者血流减缓，且患者术后大多需长时间卧床，极易引发各种并发症[4-7]。其中最常见的就是VTE及肌力减退。VTE是目前医学界公认的难以治愈的血管疾病之一，因其较高的发病率和致死率，已被列为世界性的公共健康问题[8]，其包括肺血栓栓塞症（PTE）及深静脉血栓（DVT），血流减缓、血液在静脉内异常凝结、阻塞官腔是其主要致病机制[9]；且目前对其尚无相应的系统性防治方案。肌力减退则是由于手术创伤及患者长期卧床导致患者肌肉萎缩和肌肉神经功能异常引起，我院专家认为，对患者术前和术后针对性的护理能有效降低此两种并发症发病率。早期主动性护理干预是采用已知的、确切有效的护理方式对患者可能发生的并发症进行有效预防的一种护理手段，大量报道证实[10-13]，其在医学各个领域均取得明显效果，因此早期主动干预在预防VTE及患者肌力减退方面是有效的。

有报道指出[14-16],血清凝血因子与大手术后患者VTE发生有联系，其中Fib、D-D、TNF-α、IL-6与其关联性最强，Fib是存在于血浆中的一种蛋白质，为血液凝固因子之一，能促进血小板活化，致使血液凝结；D-D是纤维酶水解产生的一种特异性产物，正常人体含量极低，当其大量出现，即标志着人体出现凝血并激发纤溶反应,其和Fib均为血栓形成或溶解的标志物。TNF-α可损伤血管内皮并诱导活性氧生产，活化血小板，促进血栓形成；IL-6则为一种促炎因子，其大量表达会促进机体炎症反应，同时与凝血因子相互作用，进而促进血液凝结。本研究结果显示，观察组Wells评分、Fib、D-D、TNF-α、IL-6水平及VTE发生率低于对照组，提示早期对患者血糖、血脂的控制，采用VTE预防手段及术后鼓励其运动，促进血液回流，多种方式综合作用，能有效降低患者血清Fib、D-D、TNF-α、IL-6，水平，及患者Wells评分，从而降低患者VTE发生率，这与金红等[17]研究结果相符。同时，心脏手术后患者的预后及出院后肌肉活动能力也是我们关注的焦点之一，本研究中，观察组和对照组MRC及APACHE II评分有差异，提示观察组肌力减退症状较对照组有改善，且观察组患者预后优于对照组,由此，患者术前及术后康复过程中，及时、针对性的心理护理并创造良好的治疗环境，能缓解患者负面情绪，增加患者治疗依从性，进而促进患者康复，同时，适当的饮食干预是促进患者身体机能恢复和改善患者预后的重要措施，袁利琴等[18-20]研究也证实了此观点。

综上所述，早期主动性护理干预能有效预防心脏患者术后VTE发生，改善患者预后及肌力减退症状。