认知行为疗法对卒中后疲劳干预效果的Meta分析

徐珂 张会敏 孙羽燕 高杰 马君妍 张肖艳 王华 王宏茹

脑卒中是一种常见的慢性病，具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率的特点，严重威胁人类健康和生命。《中国心血管健康与疾病报告（2019）》显示［1］，脑血管病是导致中国人口死亡的主要疾病之一，死亡人数约占全球脑血管病死亡的1/3。我国脑卒中幸存者约有600～700万，其中75%幸存者因存在不同程度的功能障碍而处于慢性带病生存状态［2］，严重影响患者的生活质量。脑卒中后疲劳（PSF）是一种病理性疲劳，在脑卒中早期和慢性脑卒中阶段均可发生，是一种在精神、身体方面呈现的持续性疲倦、虚弱或疲惫的主观体验，与之前运动水平无关，且休息后症状不改善［3］，其发病率为25%～85%［4］。疲劳可能成为持续存在的后遗症，限制疾病的康复，造成患者日常生活质量下降，并增加了脑卒中相关死亡率。有研究显示［5］，急性缺血性脑卒中患者急性期疲劳状况较严重，临床护理人员需制订相应的干预措施来缓解卒中后疲劳的症状。认知行为疗法（CBT）是通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法［6］。目前CBT较多应用于脑卒中后焦虑、抑郁的患者中，取得很好的治疗效果，但较少见应用于PSF患者。故本研究通过对使用CBT对PSF进行干预的国内外研究进行Meta分析，旨在为制订改善PSF及卒中患者生活质量的措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：符合全国第4届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准［7］，无年龄限制；②干预措施：对照组采用常规护理干预或康复措施，试验组采用认知行为疗法干预措施；③结局指标：主要结局为疲劳，次要结局指标包括睡眠质量和抑郁；④研究类型：随机对照试验。

1.1.2 排除标准 ①研究对象有重度精神障碍、认知障碍；②研究对象伴严重构音困难、失语、视力和听力障碍等；③未采用经过信效度检验的测量工具；④相关数据不完整；⑤无法获取全文；⑥干预方法陈述不明。

1.2 文献检索策略

中文以“脑卒中/卒中/脑梗死/脑中风/脑血管意外/脑血管中风/脑梗塞/中风，腔隙性/血管意外,脑/认知行为疗法/认知行为干预/认知功能训练/认知疗法/行为疗法”为检索词，检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普数据库；英文以“Stroke/Cerebrovascular Disorders/Stroke,Lacunar/Brain Infarction/Cerebral Infarction/Cognitive Behavioral Therapy/Behavior Therapy/Mindfulness”为检索词，检索PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL。检索时间从建库开始至2020年9月。检索方式为主题词和自由词相结合，并采用滚雪球法检索文献。本研究已在PROSPERO注册(CRD42020154905)。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名课题组成员分别检索并筛选文献，如意见不一致，则请第三人共同讨论直至结果一致。纳入文献的一般资料包括:作者、地区、起止时间、样本量、干预方法、评价工具和结局变量。

1.4 文献质量评价

由两名研究者分别评价，如意见不一致，请第三人参与，直至意见一致。本研究依据Cochrane文献质量评价工具进行评价［8］，从随机序列的产生、是否分配隐藏、是否盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、发表偏倚、其他偏倚等内容，评价结果分为A、B、C三级，A级完全满足上述标准，偏倚可能性最小；B级部分满足，中度偏倚；C级均不满足，偏倚风险最高。

1.5 统计学方法

使用Review Manager 5.4进行Meta分析。计量资料采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）、95%可信区间（confidence interval，CI）表示。采用χ2检验分析效应值的异质性。如无明显统计学异质性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效应模型分析；如存在统计学异质性(P≤0.1，I2≥50%)，选择随机效应模型或亚组分析。

2 结果

2.1 检索结果

共检索文献3417篇，中文2685篇，英文731篇，韩文1篇。最终纳入全文文献5篇［7-11］。共纳入脑卒中患者334例，观察组169例，对照组165例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的特征及方法学质量评价

2.2.1 纳入研究的基本特征 纳入5项研究，4篇中文文献［9-12］，1篇英文文献［13］，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表

2.2.2 方法学质量评价 使用Review Manager 5.4中的偏倚风险评估工具对入选文献进行质量评价，纳入的5项RCT研究，4项质量等级为B级［9-11,13］，1项质量等级为C级［12］。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 认知行为干预对卒中后疲劳的干预效果 5项研究［9-13］评价了CBT对PSF程度的影响，各研究间有中度异质性(P=0.11，I2=48%)，选择随机效应模型。结果发现，CBT措施可以缓解脑卒中后疲劳程度。效应量合并后有统计学意义［SMD=-0.95，95%CI(-1.29，-0.62)，P＜0.00001］。见图2。

图2 认知行为干预对卒中后患者疲劳的影响

2.3.2 认知行为干预对患者睡眠质量的干预效果 3项研究［10-11,13］报告了CBT对脑卒中后患者睡眠质量的影响，各研究间有明显异质性(P=0.002，I2=84%)，选择随机效应模型进行分析，结果表明，CBT可以改善脑卒中患者的睡眠质量，合并效应量具有统计学意义［SMD=-0.90，95%CI(-1.72，-0.08)，P=0.03］。见图3。

图3 认知行为干预对脑卒中后患者睡眠质量的影响

2.3.3 认知行为干预对脑卒中后患者抑郁的干预效果 2项研究［11,13］评价了CBT对脑卒中后患者抑郁的影响。各研究间无明显异质性(P=0.45，I2=0%)，选择固定效应模型进行分析，研究结果表明，CBT可以明显改善脑卒中后患者的抑郁情绪，合并效应量有统计学意义［SMD=-1.07，95%CI(-1.44，-0.71)，P＜0.00001］。见图4。

图4 认知行为干预对脑卒中后患者抑郁的影响

2.4 敏感性分析

本Meta分析由于纳入的研究不到10项，故未做漏斗图。把结局指标为疲劳、睡眠质量的研究逐个剔除后进行敏感性分析，合并结果无变化，表明Meta分析结果稳定。但由于结局指标为抑郁的研究仅有2篇，因此无法行敏感性分析。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量中等

本Meta分析共纳入5项随机对照试验，共计纳入脑卒中患者334例，缺血性脑卒中患者304例，出血性脑卒中患者30例。其中，观察组169例，对照组165例。4篇文献质量等级为B级［9-11,13］，1篇文献质量等级为C级［13］。4项研究均报告了两组的一般资料情况［9-11,13］，结果均表明基线可比(P＞0.05),有1项研究未对一般资料对比情况进行报告［12］。1项研究报告了分配隐藏方法［13］，4项研究未详细报告分配隐藏方法［9-12］。3项研究对评价者实施盲法［9-10,13］，2 项研究未报告评价者盲法［11-12］。

3.2 认知行为干预可以缓解脑卒中患者的疲劳程度

本Meta分析结果显示，各观察组FSS评分均明显低于对照组，证明CBT对PSF的改善效果明显。疲劳是一种缺乏躯体和精神能量的主观感受和多维结构，常表现为精疲力竭、失去原本能完成活动或工作的能力，与个体的身体情感和心理体验有关［12］。脑卒中后疲劳属于病理性疲劳，持续时间长、程度重，严重影响患者的康复及生活质量，因此，降低PSF发病率和疲劳程度是促进患者康复的关键所在。临床护理人员可以制订针对性的CBT干预措施，通过认知重建，来改变患者对疾病错误的认知，增强患者对治疗和康复的信心，摆脱对疾病的消极观念，从而增强患者对疾病的心理承受能力和精神状态，进而缓解疲劳程度，提高生活质量。

在本Meta分析中，有两项研究由于没有对照组，未纳入Meta分析。一项研究干预是比较小组认知疗法(CO)，和COGRAT(认知疗法与分级活动训练(GRAT)相结合)的研究［3］，另一项研究干预是比较疲劳管理(FM)和脑卒中教育(GSE)的研究［14-15］。虽然这两项RCT均报道通过干预措施大大降低了疲劳严重程度评分，但由于缺乏对照组，无法进行Meta分析。

在本Meta分析中，由于未单独描述CBT对缓解疲劳的效果，1篇研究未纳入Meta分析。该研究是比较常规康复和常规康复联合心理康复对缓解脑卒中后疲劳的研究［16］，其结果显示，与常规康复相比，常规康复联合心理康复可以更好地缓解脑卒中后疲劳。由于该RCT采用联合综合心理康复，未单独描述CBT对缓解疲劳的效果，因此无法判断CBT在综合心理康复中的作用，故未纳入Meta分析。

3.3 认知行为干预可以改善脑卒中患者睡眠质量，提高生活质量

本研究结果显示，各观察组睡眠质量评分均明显高于对照组，证明CBT能够明显改善脑卒中患者的睡眠质量，该结果与以往研究结果一致［17］。有证据表明，睡眠紊乱与心脑血管发病率增加和脑卒中预后降低有关［18］，而良好的睡眠可能具有神经保护作用，促进神经可塑性和中风后的功能恢复［19-20］。研究表明夜间睡眠质量与皮层病变、糖尿病和抑郁独立相关，而白天嗜睡程度与皮层下病变、疲劳和夜间睡眠质量独立相关［21］，睡眠质量不好促使疲劳的发生［22］。CBT能够有效改善脑卒中患者睡眠质量，从而促进了脑卒中患者神经功能的恢复，能够缓解卒中后疲劳的程度。临床医护人员可通过对患者进行个性化的CBT，来帮助患者建立规律的睡眠作息，防止睡前不良刺激，提高患者睡眠质量，促进神经功能恢复，帮助患者恢复体力，缓解疲劳。

3.4 认知行为干预可以改善脑卒中患者的抑郁情绪

研究结果显示，观察组抑郁评分均明显低于对照组，证明CBT可以明显改善患者的抑郁情绪。脑卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是指脑卒中症状以外的兴趣缺失、情绪低落等情感综合征［23］，报道的患病率为29%～31%［24-25］，死亡风险是无抑郁症状患者的35倍［26］。由于脑卒中后语言肢体障碍和康复时间较长等，患者心理压力较大，容易产生抑郁情绪，常表现为沮丧、悲哀、注意力不集中、易怒、食欲下降、睡眠障碍等［27］，严重影响患者日常生活。既往研究［28］表明，抑郁和焦虑是缺血性脑卒中患者PSF产生的主要因素，因此，改善脑卒中患者负性情绪也是康复治疗的关键所在。有大量研究表明抑郁是PSF的独立危险因素［29］，因此，改善脑卒中后抑郁情绪的干预措施可能有利于缓解脑卒中后疲劳。脑卒中后抑郁的非药物治疗已被证实可能会有显著效果［30］，且CBT在脑卒中后抑郁患者的康复中显示出明显的效果［31］，因此，CBT可以通过改善患者抑郁等负性情绪，树立患者对疾病的正确认识，摆脱消极观念，从而对PSF产生缓解的作用。

3.5 局限性

本Meta分析共纳入5篇文献，其中4项质量为B级［9-11,13］，1项为C级［12］，且大部分未提及盲法与分配隐藏，可能会存在偏倚，有一定的局限性。其次，卒中后疲劳有复杂的生物学因素，而本Meta分析纳入的研究样本量较小，因而可能存在一定的临床异质性。另外，CBT的内容及方式缺乏统一的标准，可能导致结局指标差异较大，存在一定的局限性。最后，有研究［32］显示，PSF的发病率与脑卒中部位有密切关系：后循环缺血，尤其是基底核区脑卒中患者发生PSF的发生率较高，认为与基底核的非运动环路受累有关。本研究未限制脑卒中的部位，也可能导致临床异质性。

4 展望

卒中后疲劳是脑卒中的常见临床症状，不仅造成患者预后不良，还对其生活质量产生长期负面影响。现有的关于卒中后疲劳的治疗研究较少，有研究探索使用抗抑郁药物进行治疗，效果不佳［33］。本研究显示，CBT可以明显缓解卒中后疲劳程度、改善脑卒中患者睡眠质量、改善脑卒中患者的抑郁情绪、从而提高患者生活质量，故可以采取CBT来对卒中后疲劳患者进行干预。但由于存在局限性，故仍需开展大样本长期的临床试点研究给予院外延续性护理干预，以探讨CBT在我国脑卒中患者中的适用性及可行性，同时为实施CBT提供证据支持。