标准化病人教学模式在静脉治疗专科护士培训教学中的应用分析

顾亭亭，朱明芝，刘玉平，孟 冉，贾秀芳

标准化病人(standardized patients,SP)是指经过标准化、系统化专业培训后，能恒定、逼真地模拟临床病人症状和体征的健康人，集病人、评估者和教学指导者3种功能于一身[1]。目前SP教学模式和考核评估应用已引起了国内医学多领域、多学科的重视，成为当前医学教育改革的研究方向之一[2-3]，但此种教学模式在专科护士培训教学中的应用仍处于初级阶段[4]。静脉治疗专科护士是经过专业培训、考核合格、能够利用所学静脉输液理论及相关操作技能为需要的病人和相关人群提供专业护理服务的注册护士[5]。近年来静脉治疗专科护士的培训受到各地重视，培养静脉治疗专科护士队伍成为当前专科发展的一项重要任务[6]。目前我国大部分省市的静脉治疗专科护士培训形式不统一，大多采取理论授课、临床实习、技能培训为主的培训模式[7]。此类专科护士学员能够处理常见的静脉治疗并发症，但评估并建立复杂静脉通路、处理疑难并发症等能力有待提升。2019年江苏省对所有省级专科护士采用客观结构化临床考试(OSCE)，SP教学是整个OSCE中的重要环节。本研究尝试选用静脉治疗专科护士担任SP，对市级静脉治疗专科护士进行培训，探索此种模式的教学效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某市2019年21名静脉治疗专科护士为对照组，学历均为本科；副主任护师1人，主管护师11人，护师9人；年龄26～35(28.01±2.42)岁。选取2020年23名静脉治疗专科护士为试验组，其中本科22人，硕士1人；主管护师11人，护师12人；年龄26～34(27.59±3.23)岁。两组学员在医院级别、职称、能级、工作年限、入学理论及操作考核分数等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组采用常规培训方法。统一接受基地安排的1个月理论培训及2个月的临床实践。考核方法为理论、操作、临床实境横断面考核，最后统一进行个案、综述等汇报。试验组在对照组基础上应用SP教学模式，静脉治疗专科护士担任SP，分3个步骤进行培训。培训后采取与对照组相同的方法进行考核，评价培训效果。SP教学模式具体如下。

1.2.1 培训前准备

1.2.1.1 SP病例编写 组建病例编写小组，共5人，其中从事静脉治疗工作10年以上的主任护师2人，毕业5年以上的省级静脉治疗专科护士3人。参考《护理专业OSCE考核指南》[8]及江苏省静脉治疗专业委员会2019年编定的OSCE考核标准编写SP病例。SP病例均为临床实境案例，并根据学员及各医院临床特点进行修改与完善。

1.2.1.2 SP选择与培训 编写小组招募10名省或市级静脉治疗专科护士担任SP，制定SP评分标准。评分标准由6名静脉治疗专家经2轮讨论后确定，包括举止仪表(2分)、语言表达能力(3分)、模仿能力(3分)、记忆力(1分)及时间是否弹性(1分)5个方面。分3步对SP进行培训及考核。第一步：制定SP培训手册，包括SP的概述、SP病例剧本、SP对学员评价要点等；第二步：分组演练，每2名SP为一组，每名SP演练1个或2个病例，小组成员互相评价；第三步：根据评分标准对SP进行考核，最终筛选6名对病例掌握彻底，能逼真、客观、公正地还原病例场景的SP，以便教学时使用。

1.2.1.3 学员培训及预习 理论培训阶段，邀请专家进行OSCE的专题讲座，增加学员对SP培训模式的认知。临床实践阶段每周1次利用SP病例对学员进行培训，培训前为学员讲解病例相关要点，以便学员充分预习及演练。

1.2.2 培训时模式

1.2.2.1 演练场景设置 培训场景按OSCE考核模式设置3个模拟站点，第一站主要模拟病历评估、输液工具或部位选择、药物性质判断、影像学仪器使用及结果判读等；第二站模拟包括输液相关操作技能，如留置针或经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)穿刺、中心静脉导管维护等；第三站模拟输液并发症如导管堵塞、导管断裂、静脉炎、药物渗出或外渗处理、健康宣教等内容。每站均设置物品准备区、情景模拟区(配备SP和相关模拟用具)及用物处理区3个区域。

1.2.2.2 分站式情景演练 将学员分3组，每组7名或8名学员，入不同站点，进行分站式情景演练。演练时每组抽选3名学员进行模拟演练，每名学员限制10 min，如复杂案例或操作可适当延长模拟时间，其余学员观摩。每站结束后进入下一站，3站之中每名学员至少进行1次演练。

1.2.2.3 综合评价反馈 演练结束后由教师、SP及其余学员进行综合评价。教师主要从演练过程中存在的专业问题进行讲解；SP从被考核的感受、病人和专业双角度评价学员沟通、应变处理、人文关怀等方面能力；其余学员从观察的不同角度进行评价。

1.3 培训后评价

1.3.1 考核者准入 选取6名省级静脉治疗专科护士为考核小组，小组成员均为本科及以上学历，副主任护师3人，主管护师3人，每人年置管量平均在100例。考核时2人一组，其中副主任护师及主管护师各1人。考核前，由编写小组制定考核标准，并对考核者统一进行培训及考核，保证两组的考核标准无差异性。

1.3.2 学员考核 培训结束后，从理论、PICC置管及中心静脉导管维护操作、临床实境横断面3个方面对两组学员进行考核。理论包括静脉治疗相关理论知识、案例分析和护理研究基础理论3个方面，满分100分，得分越高说明理论知识掌握越好。操作包括考核得分(满分100分)和操作用时两方面。临床实境横断面考核使用江苏省统一制定的临床护士工作能力考核表[9]，包括病情观察评估能力(3分)、应变处理能力(2分)、表达沟通能力(1分)、人文关怀素养(1分)4个方面，得分越高说明相应能力越强。

1.3.3 学员评价 运用自行设计的调查问卷，由学员根据自身情况从一般情况、对此次培训形式的评价、对SP教学模式的满意度3个部分进行评价。

2 结果

2.1 两组学员理论、操作考核成绩及操作用时比较(见表1)

表1 两组学员理论、操作考核成绩及操作用时比较

2.2 两组学员临床实境横断面考核结果比较(见表2)

表2 两组学员临床实境横断面考核结果比较 单位：分

2.3 学员对SP培训教学模式满意度评价 试验组学员均认为运用SP教学模式能够提升临床综合能力。见表3。

表3 学员对SP教学模式的满意度评价(n=23) 单位：人

3 讨论

3.1 SP教学模式有利于提升专科护士的理论及操作水平，缩短专科护士操作用时 扎实的专业理论知识是掌握各项专业实践技能、保证输液安全的前提，熟练的操作技能更是实施静脉治疗的首要条件，直接影响静脉治疗的质量和安全[10]。本研究结果显示，两组学员经过培训后均以相对高的分数通过了理论与操作考核，而试验组学员的理论与操作得分均高于对照组，操作用时明显短于对照组(P<0.05)。缩短操作时间是节约人力成本的重要环节，护理人力不足仍是目前临床护理工作中不可回避的问题[11]。另外，PICC穿刺操作所需时间越长病人血管损伤程度越大，术后穿刺点渗血、红肿等并发症发生率越高[12]。缩短操作用时，提升操作娴熟度，更能降低专科护士操作不良事件发生率，提升静脉治疗的质量。

3.2 SP教学模式有利于提升专科护士的病情观察评估和应变处理能力 《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[13]、《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》[14]中对护士培训提出要以岗位胜任力为核心、以岗位需求为导向。静脉治疗专科护士不仅需要具备理论知识、操作技能、健康教育能力、人际沟通能力，更重要的是需要具备临床服务能力、应变处理能力等[2]。本研究结果显示，培训后试验组学员的病情观察评估能力、应变处理能力得分明显高于对照组(P<0.05)，说明SP教学模式能明显提升专科护士的病情观察评估能力和应变处理能力。全面病情评估能力是合理选择输液工具、保障安全输液的重要前提[15]，应变处理能力更是提升临床服务、解决及处理问题的关键，是专科护士应具备的最基础、最核心的能力[16]。但SP教学模式在提升专科护士表达沟通及人文关怀能力方面效果不明显，可能由于专科护士均是来自各医院的优秀护理人员，本身已具备了良好的沟通交流能力和人文关怀素养。

3.3 SP教学模式够提高专科护士的教学满意度，获得专科护士肯定 本研究结果显示，SP教学模式培训后，试验组100%的学员认为该种模式可以提高临床综合能力，91.3%的学员认为该种教学模式值得推广应用，80%的学员对该种教学模式满意。可能与本次教学SP病例涉及了病例评估、输液血管或工具选择、各项操作、并发症处理、健康宣教等临床多方面内容，能够反馈学员的临床综合能力有关。其次，SP培训教学场景的设置贴近临床真实场景，能够使学员感受到逼真的临床氛围，有助于学员在培训过程中发现自身的不足，进行回顾反思总结，激发学习兴趣，加深学习记忆[17-18]。但也有研究显示，静脉治疗专科护士充当SP，由于专业知识强，SP在培训过程中面对学员远离主题时存在引导学员倾向，甚至出现暗示性语言和动作，降低了培训过程的客观性、公正性[19]，需要在以后的培训中进行调整和强化，以便更真实、客观、公正地评价培训效果。

4 小结

本研究初步尝试采用SP教学模式对静脉治疗专科护士进行培训教学，结果显示，SP教学模式可以提升专科护士的理论及操作水平，明显缩短学员操作用时，提升学员临床综合能力，尤其是病情观察评估能力和应变处理能力。但由于专科护士每年的招生人数有限、培训时间短及SP人员不足等原因，存在样本量较少，未采用双盲进行分组，研究结果可能存在一定偏倚。希望在今后的培训过程中能够扩大样本量，进行横向比较。建立标准化病例库，更全面完善SP考核评价标准，增加多维度评价条目[20]。同时建立更全面的SP团队，形成全面、科学、系统的培训方案，用于培训教学之中，为学员作出全方位的公平、公正的评估和合理、有效的反馈[21]，培养更多满足不断发展医疗护理需要的新时代静脉治疗专科护士。