围生期抑郁筛查时间及频次审查指标的制订及障碍因素分析

刘 佳，贾沙风，支梦伟，蒋 玲，朱月琴，刘 嘉

围生期抑郁(perinatal depression,PND)是指从妊娠开始到分娩后1年内发生的以情绪失落、快感丢失为主要症状，同时有注意力减退、兴趣低落、消沉、悲伤、自我认知低等症状的心境性疾病[1]，包括产前抑郁和产后抑郁，其发生率为12.4%～38.8%[2]。我国大陆地区围生期抑郁的发生率为16.3%，其中产前抑郁症(antenatal depression,AND)为19.7%，产后抑郁症(postpartum depression,PPD)为14.8%，且近10年在逐渐升高[3]。目前国内对于围生期抑郁筛查缺乏统一的规范化标准[4]，现有的筛查时间及频次缺乏循证依据。本研究以JBI循证卫生保健模式为理论框架，采用循证护理方法检索了国内外相关证据，汇总了围生期抑郁筛查时间及频次的最佳证据，并在此证据的基础上，确定了针对围生期抑郁筛查时间和频次的临床护理质量审查指标，并进行障碍因素分析，制订相应的行动策略，以期推动围生期抑郁筛查的实施，提高护理服务内涵，促进专科护理质量持续改进。

1 一般资料

选取2021年6月3日—2021年6月19日在我院产科门诊的25名护士和200名就诊的孕产妇为研究对象。护士纳入标准：①医院注册护士；②在产科门诊工作时间≥1年；③自愿参与本研究。孕产妇纳入标准：①建卡时间<13+6周；②既往无精神病史和严重躯体疾病；③自愿参与本研究。孕产妇排除标准：拒绝合作或不能完全随访。纳入护士均为女性，年龄为(47.00±2.62)岁，产科门诊工作时间为(5.60±5.29)年，均为主管护师。共纳入建卡孕妇50人，年龄为(29.88±4.17)岁，孕周为(11.92±0.85)周；共纳入孕中期孕妇50人，年龄为(30.42±4.29)岁，孕周为(18.04±3.24)周；共纳入孕晚期孕妇50人，年龄为(29.72±3.60)岁，孕周为(31.56±3.68)周；共纳入产后4～8周产妇50人，年龄为(29.88±4.04)岁，产后天数为(45.60±2.65)d。

2 方法

2.1 审查前准备

2.1.1 确定循证问题 本医疗机构产科年分娩量20 000人，产科年门诊量为20万人次，目前尚未进行规范的多个时间点的围生期抑郁筛查，而围生期抑郁已成为危害孕产妇身心健康的常见疾病之一，与国外已经规范化开展的围生期抑郁筛查存在差距。因此，确定围生期抑郁筛查中存在的循证问题为基于循证的围生期抑郁筛查时间及频次的最佳证据是否与现有的临床实践存在差距。

2.1.2 构建团队 成立循证小组团队，由来自多学科13名利益相关人员组成，包括1名护理部主任、1名科室行政主任、2名科护士长、2名护士长、1名科研护士、2名护理骨干、1名产科门诊专家、1名精神科专家、1名神经科专家、1名妇女保健科(妇保科)专家。护理部主任负责对整体项目进行协调与组织，科主任负责行政支持，科护士长负责分管部门的项目实施、资料收集，护士长负责具体方案的制订、实施、问题反馈、障碍因素分析，科研护士负责基线相关资料的收集、数据的整理、统计分析，护理骨干负责具体方案的实施，精神科和神经科专家负责转诊病人的诊疗工作，妇保科专家负责部门的协调工作。小组成员年龄为24～54岁；职称：1名主任医师，4名副主任医师，2名主任护师，2名副主任护师，3名主管护师，1名护师。

2.2 围生期抑郁筛查时间及频次的最佳证据的获取

2.2.1 获取证据 采用约翰霍普金斯循证护理实践的问题开发工具，建立PICO，即人群P(population)：成年孕产妇；干预措施I(intervention)：围生期抑郁筛查的时间及频次；比较因素C(comparison)：目前常规孕产妇围生期抑郁筛查的时间及频次；结果O(outcome)：围生期抑郁筛查阳性率、筛查阳性转诊率、爱丁堡产后抑郁量表得分(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)。对UpToDate、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Network,SIGN)、英国国立卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际指南协作组(Guidelines International Network,GIN)、BMJ best practice、Cochrane Library、荷兰医学文摘数据库(Embase)、Campbell协作网(Campbell Collaboration)、CINAHL、JBI图书馆、MedLine、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库2016年1月1日—2021年3月12日的指南、专家共识、证据总结、临床决策、系统评价和Meta分析进行了系统的证据检索，最后总共纳入文献9篇，包括指南2篇[5-6]，专家共识1篇[7]，证据总结1篇[8]，系统评价3篇[9-11]，临床决策2篇[12-13]。

2.2.2 评价证据 采用“临床指南研究与评价系统”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[13]对指南进行评价。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评价和专家共识类文章的质量评价工具[14]对系统评价和专家共识进行评价。采用CASE清单[15]对证据总结进行评价。在对临床决策进行质量评价时，可以查询到证据所依据的原始文献，根据原始文献类型进行质量评价。当遇到证据结论存在分歧、来源不一样时，遵循“优先循证证据、优先高质量证据、优先最新发表证据”的原则[16]。

2.2.3 证据汇总 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014版)，从最后纳入的9篇文献中得到了13条最佳证据并进行总结，包括围生期抑郁筛查时间、筛查频次两方面。

2.3 审查指标及审查方法的确定 经过两轮小组内讨论，根据FAME(fesibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)原则，对最后得到的13条最佳证据进行审查，制订了8条临床质量审查指标，并确定审查指标的审查场所、审查对象、审查方法。审查指标应具有有效性、可信性、可以测量，且应包含结构指标、过程指标及结果指标[17]，见表1。

表1 围生期抑郁筛查循证护理审查指标及审查方法

2.4 基线审查 在苏州市某三级甲等医院对围生期抑郁筛查时间及频次的临床实践现况进行基线审查。以循证证据为基础制定产科门诊护士对于围生期抑郁相关知识的调查问卷；邀请产科护理专家对问卷进行指导；问卷包括一般资料和基础知识两部分；总计10题，每题10分，满分为100分，得分越高说明知识掌握程度越好。

2.5 基线审查结果 临床基线审查了25名门诊护士、200名孕产妇。基线审查结果显示，门诊护士基础知识答题正确率为76%，由于本院未使用EPDS量表进行围生期抑郁筛查，因此其余指标临床依从率均为0。基于循证的围生期抑郁筛查时间及频次的最佳证据与本院围生期抑郁筛查现况存在差距。

2.6 障碍因素分析方法 通过基线审查，循证小组成员开展了障碍因素的分析研讨会，将临床依从率<80%的审查指标一一列出，进行障碍因素分析讨论，提出对应的策略，见表2。

表2 围生期抑郁筛查循证护理实践的障碍因素分析和促进因素

3 讨论

3.1 围生期抑郁筛查时间及频次的临床现状与最佳证据之间存在较大的差异 基线审查结果显示，门诊护士基础知识答题正确率为76%，但其余指标临床依从率均为0。说明围生期抑郁筛查时间及频次与最佳证据总结之间存在很大差距，亟待开展围生期抑郁筛查时间及频次的规范化护理循证实践。

3.2 准确制订围生期抑郁筛查时间及频次的审查指标为证据应用的基础 证据能否在临床运用，证据应用审查是其中的关键步骤[18]。应该基于最佳证据来进行审查指标的制订，制定的审查指标应具备有效性、相关联性、可执行性、灵便性，并与各个利益有关群体紧密相连[19]。本循证小组由来自多学科团队的13名利益相关人员组成，通过临床医生、临床护士、护理管理人员、护理科研人员进行FAME评价，代表了各方面的利益群。

3.3 围生期抑郁筛查时间及频次的审查指标障碍因素的分析是持续、动态的过程 从审查结果可以得出，围生期抑郁筛查时间与频次的审查指标与临床现状存在巨大差异。障碍因素分析发现，系统、医护、产妇3个方面均存在许多障碍，通过分析发现系统层面未将围生期抑郁筛查作为围生期保健的一个重要部分，未使围生期抑郁筛查纳入围生期产检中，缺乏规范的流程、制度及评估工具，孕产妇对于围生期抑郁筛查的重要性了解不够是主要障碍因素。针对障碍因素，分析了促进因素，制订了相对应的行动策略，目前已在临床进行实践，然而在实践过程中，由于涉及多部门合作、涉及人员多，门诊孕产妇基数大，筛查频次多，必然会有新的障碍因素不断出现，所以决不能仅依靠基线调查结果做出分析，证据转化是个持续、动态的过程[20]，针对其所制订的障碍因素进行分析也将会是一个持续、动态的过程，在整个临床实践过程中需要不断分析，及时做出调整，以进一步促进证据的转化。

4 小结

本研究以循证的方法总结了围生期抑郁筛查时间及频次的最佳证据，并在此基础上制订了相应的审查指标，开展了临床实践，结果显示目前临床现状与证据之间存在巨大差异。其中最大的障碍因素是系统层面未将围生期抑郁筛查作为围生期保健的一个重要部分，未使围生期抑郁筛查纳入围生期产检中，产科门诊工作人员虽然对于围生期抑郁的相关知识有一定的掌握，但是由于缺乏规范化流程、制度及评估工具，围生期抑郁筛查工作在临床并未得到有效开展。针对障碍因素，分析了促进因素，制订了相对应的行动策略，目前已在临床进行实践，在实践过程中将持续、动态地分析障碍因素，并调整促进因素和行动策略，以促进项目的持续质量改进，改善孕产妇心理健康状况。